國家醫保局：今年前9個月共追回醫保資金160.6億元

來源：中國日報網

2024年10月22日，2024年醫保基金監管趨勢交流會暨藍皮書發布會在京召開，由《中國醫療保險》雜志社研創、社科文獻出版社出版的第三冊醫保基金監管藍皮書：《中國醫療保障基金監督管理發展報告（2023～2024）》正式發布。藍皮書旨在系統總結醫保基金監管工作階段性進展成效，深入開展重點問題專題研究，推動理論創新和實踐經驗借鑒。為堅決守住醫保基金安全底線，實現好、維護好、發展好最廣大人民的根本利益，提供強有力的決策參考和智力支持。來自國家醫保局、中國醫療保險研究會、首都醫科大學國家醫療保障研究院，以及高校院所、醫療機構、地方醫保部門和媒體界的近百名代表出席活動，共同分析研判基金監管工作當前形勢及發展趨勢，研討提高醫保基金監管質效的對策建議。

國家醫保局基金監管司副司長謝章澍在致辭中介紹，國家醫保局自成立以來，堅決貫徹落實黨中央、國務院決策部署，始終把維護醫保基金安全作為首要任務，不斷加大監督檢查力度，探索完善監管方式，建立健全長效機制，鞏固形成打擊欺詐騙保高壓態勢。特別是今年以來，堅持寬嚴相濟、標本兼治、守正創新、綜合施策，在進一步強化基金監管上，取得了積極成效。截至9月，國家飛檢已覆蓋全國所有省份，檢查定點醫藥機構500家，查出涉嫌違規金額 22.1億元。其中，根據大數據模型線索，開展專項飛檢的定點醫藥機構就達到185家，查實欺詐騙保機構111家。今年1至9月，全國各級醫保部門共追回醫保資金160.6億元。當前醫保基金監管力度持續加大但形勢依然復雜。下一步，國家醫保局將從推動飛行檢查擴面、做實自查自糾、強化大數據監管、健全長效機制、加大曝光力度等方面持續發力，堅決維護好醫保基金安全。

首都醫科大學國家醫療保障研究院執行院長、中國醫療保險研究會副會長、藍皮書主編應亞珍報告藍皮書核心觀點。藍皮書指出，前一階段我國醫療保障基金監管工作繼續強力推進。

一是持續鞏固基金監管高壓態勢。通過飛行檢查、專項整治和日常監管相結合，打擊欺詐騙保工作不斷走向深入。同時，規范舉報獎勵，以問題為導向，加強重點領域監管，使監管工作更加聚焦、精準。運用醫保、公安聯合督導掛牌和重大案件同步上案等機制，打擊整治效能明顯提高。加強宣傳曝光，活用正反兩方面典型，發揮正向激勵、警示震懾作用。

二是進一步建立健全基金監管長效機制。加快推進醫療保障基金監管制度體系改革，加速構建基金監管法治體系，強化部門綜合監管機制，同時，以信息化賦能推動基金監管向數字化監管轉型，持續提升監管質效。

三是探索形成了一批地方特色監管模式和創新經驗。如“兩試點一示范”先進經驗在上海、湘潭、贛州、吉安、南寧等地得到進一步推廣應用；江西、山西等地聚焦重點領域，開展專項監測，強化重點風險防控等舉措，切實發揮維護基金安全重要作用。

藍皮書認為，當前醫保基金監管仍面臨一系列的挑戰，主要表現在五個方面：

一是醫保基金長期可持續運行壓力增大，在經濟社會發展水平、公共財力、人口老齡化，以及醫藥費用增長供給側驅動力強勁等多因素影響下，醫保籌資與待遇保障面臨“雙重壓力”。

二是醫保基金監管法治建設相對不完善，多層次法規體系建設任務艱巨。

三是醫保基金監管監管力量不足、監管能力有待提升，難以適應大量的監管業務需要和監管形勢發展等問題依然存在。

四是醫保政策的調整引起醫保基金使用行為發生變化，一些新風險、新挑戰伴隨醫保改革全面深化而來。

五是監管科技的使用具有雙重特性，被監管主體試圖運用科技規避監管或實現非法獲利，監管方與被監管方博弈升級。同時，醫保基金監管也迎接著新的機遇，在黨中央和國務院的高度重視下，維護醫保基金安全形成共識；全國統一醫保信息平臺建成，奠定了實施大數據應用基礎；跨部門綜合監管模式深入推進，降低了制度性交易成本；醫保改革快速推進，戰略購買調控供給行為等。

藍皮書建議，醫保基金監管工作要堅持以人民健康為中心, 完善基金監管體系建設，健全醫保基金監管多層次法規體系。要著眼系統性布局,促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理。通過部門協同聯動,激勵和約束并舉,聚焦源頭治理，科學規劃定點醫藥機構，引導規范合理使用醫保基金。要健全監督管理、協同監管、跨區域監管執法等機制，強化醫保數據賦能，不斷提高基金監管的專業性、精準性、效益性，有效破解各類監管難題。另外，建議定點醫藥機構順應醫療醫保高質量發展的總體要求,強化自我管理主體責任，建立健全醫保服務、財務、信息安全等內部管理機制，不斷提升精細化管理水平，履行行業自律公約，自覺接受醫保監管和社會監督，共同維護醫保基金安全和有效使用，實現醫保與醫院可持續發展。

在醫保基金監管趨勢交流環節，來自學界、醫保部門、醫療機構和醫保科技企業的8名代表分別從理論、實踐和技術層面做了專題分享。

中國勞動學會薪酬福利專業委員會會長、研究員譚中和認為，醫保基金監管的數字化轉型應從盤點基金監管業務、建立醫保基金全鏈條監管體系、強化醫保基金監管的數字化意識、提高對醫保基金監管數字化轉型升級意義的認識等方面著手。

中國社科院經濟研究所研究員王震認為，數智化是提升監管效率、提高基金使用效能的主要途徑，是長效機制建設的基礎和關鍵。基金監管的長效機制應嵌入到醫保治理體系和治理能力現代化過程中，融入到醫保管理的各個環節，要在“查找”問題的同時，更加著重于風險防范。

北京市醫保局副局長顏冰認為，醫保基金監管要打好“組合拳”，建立健全監督檢查、執法規范化、舉報獎勵、社會監督、信用監管、綜合監管監管制度體系，不斷完善點、線、面相結合的監督檢查體系，積極構建“橫向協同、縱向聯動”監管執法格局，研究建立事前自律風控、事中審核結算、事后監督檢查全流程智能監管管理體系，加快推進“非現場監管為主、現場檢查為輔”的監管新模式，充分調動社會監督力量，織密織牢醫保基金監管網。

浙江省醫保局副局長艾川認為，醫保基金使用常態化監管體系應以智慧醫保平臺為依托，不斷提升醫保基金監管效能。浙江在“智慧醫保”平臺上建立了以大數據為依托的動態事后監管體系，圍繞卡聚集、門診異常、異常購藥、高頻就診、體檢住院、慢特病人群、分解住院等7種高頻類型開展數據分析、模型建立，自2022年上線以來，預警涉及統籌基金支出金額27.37億元，風險就診條數649.62萬條。

天津市醫療保障基金監督檢查所副所長董芳認為，醫保基金監管既需要充分發揮醫保系統內部監管合力，各級醫保部門應在本地之間和異地之間建立行政處罰和協議處理聯動、交叉互查工作機制以及異常數據推送協查機制。同時也需要充分發揮外力作用，與相關部門建立聯合檢查、信息互通工作機制，實現跨部門協同監管，達到聯合懲戒效果。

北京大學腫瘤醫院醫療保險服務處副處長劉憶表示，公立醫院必須切實落實醫保基金監管的主體責任，結合臨床醫療服務實際，以患者需求為導向，建立健全內部管理制度，不斷提升基金使用的安全性。此外，通過強化基金監管，醫院可以優化資源配置，促進合理診療，探索醫療服務和醫保管理的協同發展之路。

金仕達衛寧首席戰略官茅煜宸認為，大數據與醫保智能審核“兩庫”有機結合，可進一步提升監管準確性。同時，大數據能突破傳統監管手段的限制，抓取某些較為隱蔽復雜的違法違規問題。另外，大數據結合人工智能，能夠對各類病例、診療過程、定點機構行為特征等相似性進行量化分析，更為精準、及時地發現違法違規風險。

來源：中國日報網

原標題：《 <中國醫療保障基金監督管理發展報告（2023～2024）> 在京發布》