急性膽囊炎，如何選擇抗菌藥物？看完這篇就懂了

*僅供醫學專業人士閱讀參考

以一個案例入手教你學會膽囊炎用藥

撰文 | 卓燁燁

曾某，女，62歲，因“右側腹痛1周余”入院治療。

患者于1周余前無明顯誘因出現右側腹痛，發作時嘔吐胃內容物一次，無腹脹腹瀉，伴發熱（體溫未測量）。患者既往糖尿病病史多年，規律服用降糖藥物，血糖控制尚可。入院后上腹CT提示：膽囊頸部/膽囊管見高密度結節，約8mm×5mm，膽囊增大，膽囊壁明顯增厚水腫，周圍脂肪間隙模糊，見條絮狀模糊影，鄰近十二指腸及結腸肝曲管壁稍毛糙模糊。考慮膽囊頸部/膽囊管結石可能并膽囊炎，周圍滲出，累及鄰近十二指腸及結腸肝曲可能。

入院后體溫正常。查血常規：白細胞計數22.33×109/L，嗜中性粒細胞比例93.9%，生化：葡萄糖10.5mmol/L，肌酐75.00μmmol/L，傳染病八項：乙肝E抗體、乙肝核心抗體陽性，降鈣素原：0.23ng/ml。其余檢查結果包括肝腎功能、凝血等正常。

診斷膽囊結石伴膽囊炎，予抗感染： 頭孢哌酮鈉 舒巴坦鈉 2g q8h ivgtt、解痙： 間苯三酚 注射液、補液： 復方氨基酸 （9AA）、 果糖 、 葡萄糖 氯化鈉 等、制酸護胃：注射用艾司 奧美拉唑 等對癥治療。

急性膽囊炎抗感染治療方案分析

1

抗感染治療啟動時機

盡可能在使用抗菌藥物前采集膽汁樣本行病原學檢查，包括涂片和細菌、真菌培養等。輕度和中度急性膽道感染應在診斷明確后6h內使用抗菌藥物。重度急性膽道感染，通常合并感染性休克的表現，需在診斷明確1h內使用抗菌藥物，以及時控制局部及全身炎癥反應[1]。該患者入院后急性膽囊炎診斷明確，當天啟動抗感染治療。

2

經驗性抗感染治療方案的制定

在獲得明確的膽汁病原學結果之前，急性膽囊炎抗菌藥物選擇須考慮：常見病原菌分布、近期細菌耐藥情況、混合感染、感染嚴重程度和抗菌藥物在膽汁中的濃度等因素。

?病原菌分布：根據全國細菌耐藥監測網2014-2019年膽汁細菌耐藥監測報告[2]及2022年胡桂花等[3]對膽道疾病患者膽汁樣本病原菌的統計分析，結果顯示：近年來膽汁中的病原菌主要為革蘭陰性菌（70%），前5種細菌為：大腸埃希菌（30.9%~51.8%）、肺炎克雷伯菌（12.7%~14.1%）、陰溝腸桿菌（4.5%~5.9%）、銅綠假單胞菌（1.41%~4.9%）和鮑曼不動桿菌（1.2%~2.2%）。革蘭陽性菌（30%）：屎腸球菌（10.1%）、糞腸球菌（8.6%）等。

?急性膽囊炎合并糖尿病膽汁分離菌菌群分布[4]：革蘭陰性菌多見，占比為38.03%，高于發生革蘭陰性菌感染比例的33.08%，高于真菌感染比例的22.54%。

?近年來細菌耐藥情況：根據CHINET 2024年上半年細菌耐藥監測結果（2024年1-6月）[5]，大腸埃希菌對替加環素（耐藥率0.1%）、多黏菌素（1%）、碳青霉烯類（1.9%~3%）、酶抑制劑復方制劑（4.8%~9.6%）、阿米卡星（1.6%）等高度敏感，對頭孢曲松和環丙沙星的耐藥率分別為51.5%和63.4%。克雷伯菌屬對替加環素（耐藥率2.5%）、多黏菌素（2.5%~5.6%）和頭孢他啶-阿維巴坦（12.6%）等高度敏感，對頭孢曲松和亞胺培南的耐藥率分別為40.4%和22.8%。陰溝腸桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為11.3%和9.0%。銅綠假單胞菌對多黏菌素（耐藥率0.2%）、氨基糖苷類（3.3%）、頭孢吡肟（8.4%）和頭孢他啶-阿維巴坦（6.6%）等高度敏感，酶抑制劑復方制劑（11.2%~13.3%），對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為22%和17.7%，對環丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率分別為15.1%和21.3%。鮑曼不動桿菌對多黏菌素和替加環素耐藥率<2%，對其他抗菌藥物耐藥率均高于45%。屎腸球菌對抗菌藥的耐藥率高于糞腸球菌，但氯霉素（2.4% Vs 26.5%）、利奈唑胺（0.5% Vs 3.3%）和康替唑胺（0% Vs 1.1%）相反。

?膽道感染多合并厭氧菌感染，經驗性抗感染治療方案須覆蓋厭氧菌[1]。

?感染嚴重程度：輕度和中度急性膽道感染可給予第二、三代頭孢菌素+硝基咪唑類藥物[1]，或直接選擇酶抑制劑復方制劑。重度急性膽道感染可給予第三、四代頭孢類+硝基咪唑類藥物，或直接使用酶抑制劑復方制劑或碳青霉烯類或替加環素。

? 膽汁中濃度較高的抗菌藥物：頭孢哌酮、頭孢美唑、哌拉西林、拉氧頭孢、環丙沙星、莫西沙星、替加環素、多西環素、阿奇霉素和甲硝唑等。亞胺培南和厄他培南在膽汁中可達到有效濃度。

該患者糖尿病合并急性膽囊炎，入院后體溫正常，血象高，屬于中度感染。經驗性抗菌藥物酶抑制劑復方制劑，能夠覆蓋膽道感染常見的致病菌：革蘭陰性菌和厭氧菌，致病菌對其敏感性尚可，且頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉有較高的膽汁穿透率。

參考文獻：

[1] 中華醫學會外科學分會膽道外科學組. 急性膽道系統感染的診斷和治療指南（2021版）[J]. 中華外科雜志, 2021; 59(6): 422-429.

[2] 全國細菌耐藥監測網. 全國細菌耐藥監測網2014-2019年膽汁細菌耐藥監測報告[J]. 中國感染控制雜志, 2021; 20(1): 77-85.

[3] 胡桂花,胡先福.膽道疾病患者膽汁樣本病原菌分布和耐藥特征[J]. 檢驗醫學, 2022; 37(10): 952-954.

[4] 萬振達,曾文革,劉飛,等. 急性膽囊炎合并糖尿病膽汁分離菌分布及耐藥性分析[J]. 藥品評價, 2022; 19(16): 977-979.

[5] 胡付品,丁麗, 郭燕, 等. CHINET 2024年上半年細菌耐藥監測結果（2024年1-6月）. http://www.chinets.com/Data/GermYear

醫學界急診領域交流群正式開放！

加入我們吧！

責任編輯：葉子

*“醫學界”力求所發表內容專業、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在采用或以此作為決策依據時另行核查。