張向立教授團隊：高難度巨大室壁瘤切除術聯合人工心臟植入治療重癥心衰

左室輔助裝置（LVAD）作為治療終末期心力衰竭的關鍵技術，在全球范圍內的臨床應用呈逐步增長趨勢，技術迭代與療效優化持續推進。

近日，鄭州市第七人民醫院張向立教授領銜的心室輔助裝置團隊，完成一例高難度“巨大室壁瘤切除術+LVAD植入術”。該團隊通過創新性應用無插管式LVAD（EVA-Pulsar），成功救治一例合并巨大室壁瘤、左心室血栓的難治性心力衰竭患者。該手術的突破，為合并巨大室壁瘤的重癥心衰患者制定LVAD治療策略提供了全新思路，填補了此類復雜病例診療領域的空白。

專家點評

張向立教授

鄭州市第七人民醫院

本例患者為急性心肌梗死后合并巨大室壁瘤（68mm×49mm）、左室血栓及心源性休克（INTERMACS 1 級），診療面臨心肌脆弱、惡性心律失常頻發、室壁瘤切除+重塑左心室后的“小心室” 結構異常、血流動力學瀕臨崩潰等多重高風險挑戰。

核心手術難點集中于室壁瘤區域心肌薄、瘢痕化導致的流入管固定難，以及室壁瘤高活動度、瘤內異常結構引發的 LVAD 血流動力學不穩定、血栓及抽吸風險，且需平衡室壁瘤血栓與抗凝治療的矛盾。此外，左心室血栓是圍手術期卒中的獨立危險因素。

因此，手術選擇在心臟停搏狀態下徹底清除室壁瘤及血栓，結合永仁心 EVA-Pulsar 無插入管、低轉速大流量、仿生搏動血流、寬流道的核心優勢，有效降低相關并發癥風險，為圍手術期安全提供關鍵保障，其適配性尤其適合此類小心室合并結構異常的患者，是手術成功的關鍵。

病例情況

（一）基本信息

患者男性，46歲，BMI：19.6kg/m2，體表面積：1.89m2。

入院前7天：無明顯誘因出現乏力、大汗癥狀；外院心臟彩超顯示左心室室壁瘤（大小約58mm×55mm），左室射血分數（EF）24%。

-入院前1天：活動后出現胸悶、胸痛，休息后癥狀緩解不明顯，遂緊急入院。

（二）入院診斷

急性心肌梗死（廣泛前壁）

左心室室壁瘤形成

心功能IV級（紐約心臟協會分級）

心力衰竭D期（美國心臟病學會分期）

（三）關鍵檢查結果

1. 心電圖提示（入院當天）：

廣泛前壁心肌梗死，ST段抬高，T波倒置。

2. 心臟超聲檢查

EF 19%，左心室心尖部室壁瘤形成，心尖部稍高及低回聲，考慮血栓形成。

3. 冠脈造影：

前降支近段以遠閉塞，遠端TIMI血流0級。第一對角支近段狹窄70%，左回旋支狹窄85%。右冠狀動脈近中段狹窄50%。左室后支中段狹窄70%。后降支中段狹窄80%。

手術實施關鍵環節

（一）有創循環支持（入院當天）

因患者病情危重，血流動力學不穩定，入院后立即置入主動脈內球囊反搏（IABP），術后監測根部壓 77/58mmHg，反搏壓 95mmHg，為患者維持基礎循環功能，并行藥物強化治療。

（二）術中核心操作

手術在全身麻醉體外循環下進行，總時長 497 分鐘，體外循環 224 分鐘，主動脈阻斷 137 分鐘。術中探查見心肌極薄，室壁瘤區域形成心外膜夾層樣改變，夾層內廣泛血栓形成，采用 "保留部分外膜包裹縫合" 技術，既徹底切除病變室壁瘤組織及血栓，又通過分層全程縫合技術將左心室重塑為接近正常的幾何形態。

左心室巨大室壁瘤

重塑左心室

LVAD 植入時，反復試探流入管位置，確保固定于相對正常的心肌區域，避免因心肌薄弱導致的泵血栓或腦血管事件；流出管選擇主動脈右前方，距瓣環 4 公分處植入，保證血流動力學穩定。

縫合無插入式入血管

人工心植入

本次選用的無插入式入血管

室壁瘤縫合后心室腔較小，特選用無插入式血管型人工心臟，不深入心室，避免抽吸室間隔或心室壁，降低觸碰心室壁引發心律失常，也可避免因心室空間狹小，引起楔形血栓的風險，同時保持左心室完整的球形結構，保持良好的血流渦旋。

（三）術后管理

1. 循環監測與支持：術后轉入 CCU 持續監測 LVAD 運行參數（轉速、流量、功率），維持血流動力學穩定，術后第 2 天順利脫離呼吸機輔助通氣。

2. 抗凝策略：采用 "華法林和阿司匹林" 抗凝方案，平衡血栓與出血風險。

3. 并發癥防控：給予廣譜抗生素預防感染，密切監測肝腎功能及心肌酶學指標，及時調整血管活性藥物劑量。

（四）治療效果與隨訪

術后恢復過程順利，無出血、感染、右心衰竭等并發癥發生。術后3天心臟彩超提示 LVAD 流入管位置適宜，術后3周復查示左室舒末內徑恢復至 53mm，主動脈瓣1：1開放，NT-proBNP顯著下降至正常范圍；術后10天患者已能自主活動，術后22天達到臨床出院標準。

遠期隨訪顯示，患者心功能改善至 NYHA II 級，LVAD 運行良好，無血栓形成及抽吸事件，生活質量明顯提升。

術后 10 天患者已能自主活動

術后1個月狀態良好

學術拓展

一、心肌梗死后LVAD術后的時機選擇？

心肌梗死后 LVAD 植入的時機直接影響手術風險及預后，需根據心肌梗死的病理生理階段合理選擇，具體分為以下兩個時期：

（一）急性期（發病后 3 周內）

• 不建議常規進行 LVAD 植入。

• 原因：此階段心肌梗死區域尚未完成修復，存在明顯心肌水腫、炎癥反應，部分患者可能伴隨再灌注損傷；此時進行手術會加重心肌負擔，增加術后出血、感染、LVAD 血栓等并發癥風險，且心肌修復能力差，手術可能加重心肌負擔，增加并發癥風險。影響手術療效。

（二）亞急性期（發病后 3-4 周）

• 推薦作為 LVAD 植入的窗口期。

• 適用人群：急性心肌梗死后出現嚴重心功能不全（EF≤25%）、心源性休克，且經優化藥物治療（如利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、β 受體阻滯劑）及短期機械循環支持（如 ECMO、IABP）后效果不佳的患者。

• 優勢：此時心肌梗死區域炎癥反應減輕，水腫消退，心肌組織相對穩定，手術風險顯著降低；同時，盡早植入 LVAD 可避免心肌進一步重構，為心功能恢復或后續心臟移植爭取時間。

（三）臨床數據參考（Table 1：早發與晚發 LVAD 植入患者 demographics）：

注：CABG = 冠狀動脈旁路移植術；CVA = 腦血管意外；IABP = 主動脈內球囊反搏；LVAD = 左室輔助裝置；MI = 心肌梗死；MSOF = 多器官功能衰竭；P = 氣壓式裝置；RVAD = 右室輔助裝置；VE = 電動排氣裝置。

從數據可見，心梗后 3 周內（早發組）植入 LVAD 的患者，死亡風險（如多器官功能衰竭、腦卒中）顯著高于亞急性期（晚發組）；且晚發組患者術后心臟移植成功率更高，提示亞急性期是更優的手術時機。

二、合并室壁瘤重癥心衰患者的器械選擇

本例患者應用無插入血管設計的大流量搏動型永仁心人工心臟，主要有以下原因：

• 無插入管設計：因患者心室較小，避免了對小心室的直接機械刺激，降低左室抽吸及右心衰竭風險；

• 低轉速大流量（峰值流量20L/min，工作轉速1700r/min）：在維持高流量的同時減少對脆弱心肌的損傷；

• 仿生搏動血流（產生20–30mmHg脈壓差）：改善血管順應性，降低術后右心衰發生率（本例術后右心功能穩定，FAC恢復至46%）；

• 寬流道設計（最窄處16mm）：減少血液滯留，降低血液破壞，規避了血栓形成風險。

專家簡介

張向立

鄭州市第七人民醫院（點擊查看專家詳細簡歷）

• 副院長，心血管外科主任醫師，碩士研究生導師，鄭州市學術技術帶頭人

• 中國醫師協會心臟重癥專業委員會機械循環輔助學組成員

• 河南省研究型醫院學會機械循環支持專委會主任委員

• 河南省醫學會心臟大血管分會委員

• 河南省醫學會器官移植分會委員

• 河南省醫師協會器官移植分會委員

• 河南省醫學科普學會心血管病專委會副主任委員

• 中國非公立醫療機構協會心力衰竭與人工心臟專業委員會副主任委員

• 中國研究型醫院學會心臟瓣膜病學會全國專業委員會委員

• 河南省研究型醫院學會微創心臟大血管專委會青年委員會副主任委員

• 河南省預防醫學會小兒先心病防治專委會副主任委員

浮志坤

鄭州市第七人民醫院（點擊查看專家詳細簡歷）

• 心臟外科八病區、心衰機械循環支持中心、心臟移植二病區主任、副主任醫師

• 中華醫學會會員

• 河南省研究型醫院學會機械循環支持專業委員會副主任委員

• 河南省醫學會心臟大血管分會青年委員

• 河南省醫學會器官移植分會青年委員

• 中國非公立醫療機構協會心力衰竭與人工心臟專業委員會常務委員

• 河南省預防醫學會小兒先天性心臟病防治專業委員會委員

• 河南省研究型醫院學會醫學科普專業委員會委員

• 河南省研究型醫院學會微創心臟大血管專委會委員

• 河南省研究型醫院學會心衰與心臟移植專業委員會委員

• 河南省科學保健學會心臟血管外科專業委員會委員

• 河南省醫學科普學會心血管病專業委員會委員

• 鄭州市醫學會第一屆輸血醫學專業委員會常務委員