手指潰瘍，一查竟是梅毒！這種皮膚表現需警惕

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梅毒易誤診，小細節需警惕！

撰文 |景勝杰

梅毒在過去的幾個世紀里，曾是一種嚴重危害人類健康的惡性傳染病。隨著青霉素的發現和應用，梅毒的流行趨勢得到有效控制，發病率也大幅下降。

但近年來，隨著性觀念的開放和高危性行為的增加，梅毒發病率重新出現上升趨勢，各種生殖器外表現也層出不窮，筆者今天就給大家帶來這樣一個病例，我們一起來看看。

28歲男子手指潰瘍，

竟是罕見梅毒表現

患者是一名28歲男性，既往體健，無特殊病史。因右手無癥狀皮損就診。

詳細詢問病史后了解到，在2個月前患者右手背第三指末節背側出現一紅色丘疹，無明顯誘因，未予重視。隨后丘疹逐漸增大，中央出現潰瘍，無疼痛及瘙癢等自覺癥狀。患者否認外傷史及類似皮損病史。

體檢見患者一般情況良好，各系統檢查未見明顯異常。皮膚科檢查見右手背第三指一無痛性潰瘍，大小約5mm×5mm，呈圓形，邊緣隆起，呈鮮紅色，中央潰瘍面覆蓋紅色糜爛組織，無膿性分泌物（圖1）。未觸及局部腫大淋巴結。

圖1：右手第三指潰瘍

根據皮損的臨床特點，考慮細菌或病毒感染、皮膚結核、皮膚利什曼原蟲病等可能，為明確診斷，遂行皮損活檢。

病理結果示其鏡下表現為棘層延長，真皮淺層血管周圍及間質內見大量淋巴細胞和漿細胞浸潤，未見肉芽腫及異型細胞。為進一步明確病原體，行抗密螺旋體抗體免疫組織化學染色，見表皮、附屬器官及血管壁內見大量螺旋體（圖2）。

圖2：皮膚組織標本中抗密螺旋體抗血清的免疫組化（×200）

實驗室檢查顯示FTA-ABS試驗陽性，VDRL效價1:64。HIV、乙肝和丙肝病毒抗體均為陰性。

綜合臨床表現、組織病理學檢查及實驗室檢查結果，診斷為生殖器外一期梅毒。由于患者為青壯年男性，同時排除了獲得性免疫缺陷綜合征等免疫缺陷性疾病，因此推測該皮損較可能由密螺旋體經皮膚黏膜微小破損處侵入引起。

明確梅毒診斷，

對癥治療顯著見效

明確診斷后，考慮到患者一期梅毒尚處于早期，芐星青霉素是首選藥物，且療程相對簡單，遂予以芐星青霉素肌肉注射，劑量240萬單位，單次給藥。

囑患者注意皮損護理，保持局部皮膚清潔干燥，避免繼發細菌感染。同時告知配偶或性伴侶需進行梅毒篩查及預防性治療。

一周后隨訪，患者自覺皮疹消退明顯，無新發皮疹。查體見原潰瘍處結痂，周圍紅暈減輕。半個月后隨訪，潰瘍完全愈合，僅留下局部色素沉著。三個月時VDRL效價下降為1:4，半年時轉陰。此后定期隨訪一年，未見梅毒復發跡象。

表1：患者診療時間軸

這一病例從患者就診到明確診斷用時約一周，之所以能及時診斷，一方面歸功于患者能夠較早就醫，并能對病史進行完整描述；另一方面依賴于醫生豐富的臨床經驗和敏銳的判斷力，對病理和血清學檢查結果進行正確解讀，從而盡早明確診斷，給予及時有效治療。

與經典梅毒相比，

生殖器外一期梅毒無差異

梅毒的病原體是蒼白密螺旋體。梅毒的主要傳播途徑是性傳播，其次為經胎盤的垂直傳播。自然感染的密螺旋體經黏膜或皮膚微小破損處進入人體后，在局部引起早期炎癥反應，形成梅毒疹。原發疹好發于陰部或口腔等部位，呈淺表潰瘍，邊緣光滑整齊，硬結明顯，可觸及局部淋巴結腫大，多無自覺癥狀，數周內可自愈。由于原發疹癥狀輕微，易被患者忽視，導致漏診或延誤診治。

原發疹自愈后，約1/3的患者在數周至數月后出現繼發梅毒，主要表現為全身皮疹、乳頭狀濕疣和口咽部黏膜損害等，同時可有發熱、頭痛等全身癥狀。繼發梅毒后，可進入無癥狀梅毒感染期，部分患者在數年至數十年后發展為三期梅毒，出現心血管梅毒和神經梅毒等嚴重并發癥。因此，早期診斷和規范治療對于阻斷梅毒的自然病程至關重要。

梅毒的實驗室診斷主要依靠血清學檢查。非特異性試驗包括VDRL、RPR等，特異性試驗包括TPHA、TPPA和FTA-ABS等。本例患者的特殊之處在于，一期梅毒原發疹出現在手指背側這一罕見部位，與經典的生殖器部位硬下疳表現迥異。

目前文獻報道一期梅毒的生殖器外表現僅占2%-7%。Eccleston等回顧性分析了663例一期梅毒患者資料，其中生殖器外病例占4.2%，以口腔最為多見。這提示臨床醫生在診療皮膚性病時，需警惕一期梅毒的非典型表現。對可疑皮損，應及時行組織病理學和血清學檢查明確診斷，早期給予規范治療。

需要指出的是，雖然生殖器外梅毒原發疹臨床罕見，但其傳染性、自然病程、治療方案和預后等與經典生殖器部位梅疹并無差異。本例患者經芐星青霉素240萬單位肌肉注射，在數周內病變完全消退，證實了這一觀點。

梅毒易誤診，

小細節也需警惕

這一病例還提醒我們，對于具有潰瘍、結痂等皮膚黏膜破損患者，臨床應警惕經性傳播途徑感染梅毒的可能。同時，由于梅毒患者常合并感染HIV等其他性傳播疾病，因此有必要進行相關篩查，排除合并感染。

北京協和醫院鄭和義教授在《中華醫學雜志》上曾發表的一項名為“偉大的模仿者：一期梅毒性下疳的非典型皮膚表現”的研究中就曾提及梅毒容易被誤診。

該研究納入了27名具有挑戰性的一期梅毒患者的病例。通過收集患者的年齡、性別、皮損、HIV感染狀況、梅毒血清學檢測結果、治療及隨訪結果等臨床資料。對皮膚活檢切片的蘇木精-伊紅和免疫組織化學染色進行了回顧。結果顯示4例女性生殖器外下疳表現為乳頭紅斑或糜爛性皮損，被誤診為佩吉特病或濕疹。而漏診或誤診的男性病例表現為梅毒性龜頭炎或多發性下疳，發生在陰莖根部和鄰近的恥骨上，而不是冠狀溝或系帶上。

鄭教授表示，初次就診時非梅毒螺旋體試驗無反應的患者也很容易被漏診或誤診。研究表明，當一期梅毒表現為多個病變而不是單個下疳、位置不典型或非反應性非梅毒螺旋體檢測結果時容易被漏診或誤診。

參考文獻：

[1]Santos-Coelho M,Alves Barbosa J,Valejo Coelho MM,Jo?o A.An unusual case of extragenital primary syphilis.An Bras Dermatol.2024;99(2):284-304. doi:10.1016/j.abd.2022.09.018.

[2]Gong HZ,Wu MY,Li J,Zheng HY.The Great Imitator:Atypical Cutaneous Manifestations of Primary Syphilitic Chancre.Chin Med Sci J. 2021 Dec 31;36(4):279-283. doi:10.24920/003842.PMID:34986964.

本文來源：醫學界感染頻道

責任編輯：葉子

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