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德陽市深化醫(yī)保基金管理

突出問題專項整治工作專班

關于征集醫(yī)保基金管理

突出問題線索的公告

為貫徹落實黨中央、省委、市委重要決策部署，做好深化醫(yī)保基金管理突出問題整治工作，切實維護醫(yī)保基金安全，德陽市醫(yī)療保障局等八部門建立深化醫(yī)保基金管理突出問題整治工作協(xié)作機制，聯(lián)合成立專項整治工作專班，現(xiàn)面向社會各界和廣大群眾征集醫(yī)保基金管理突出問題線索。

一、線索征集內容

（一）定點醫(yī)療機構

1.通過車接車送，提供免費吃喝、免費體檢，贈送禮品、返還現(xiàn)金等方式，誘導參保人虛假住院騙保。

2.通過給予人頭費、獎勵提成等方式，拉攏介紹病人虛假住院騙保。

3.與養(yǎng)老、康復、護理機構等勾結，誘導無住院需求的供養(yǎng)老人、康復人員、失能人員虛假住院騙保。

4.聚斂參保人醫(yī)保憑證，通過空刷套刷等方式騙保。

5.精神類醫(yī)療機構以誘導住院、虛假住院、虛構病情、虛構診療、偽造文書、違規(guī)收費等方式騙保。

6.雇傭無資質人員冒用他人名義開展診療活動騙保。

7.偽造篡改CT、X線、核磁共振、超聲等醫(yī)學影像資料和臨床檢驗檢查報告騙保。

8.通過編造麻醉記錄、手術記錄、理療記錄等方式，虛構診療服務項目騙保。

9.通過偽造編造醫(yī)囑、處方，篡改藥品進銷存記錄，虛假開具藥品耗材等騙保。

10.將自費整形美容類項目串換為醫(yī)保目錄內項目收費騙保。

11.重復收費、分解收費、超標準收費、過度診療、串換醫(yī)療項目或藥品耗材等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題。

12.未嚴格執(zhí)行實名制就醫(yī)管理規(guī)定，造成醫(yī)保基金重大損失。

13.醫(yī)療器械銷售中虛開增值稅發(fā)票等行為。

14.違反國家有關規(guī)定向零售藥店提供空白處方。

15.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。

（二）定點零售藥店

1.通過私自印刷定點醫(yī)療機構空白處方，私刻醫(yī)療機構公章、醫(yī)師個人簽章等方式偽造藥品處方騙保。

2.與醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機構勾結偽造處方騙保。

3.通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，借助人工智能自動生成虛假處方騙保。

4.斂聚參保人醫(yī)保憑證，通過空刷套刷等方式騙保。

5.將食品、保健品、生活日用品、化妝品等非藥品以及非醫(yī)保藥品串換為醫(yī)保藥品騙保。

6.組織本單位員工空刷套刷醫(yī)保卡騙保。

7.有組織前往其他單位、企業(yè)等，誘導員工虛假購藥騙保。

8.誘導或協(xié)助參保人購藥后進行倒賣“回流藥”騙保。

9.通過非法渠道采購“回流藥”二次銷售。

10.誘導或協(xié)助他人冒名購藥、超量購藥。

11.未嚴格執(zhí)行實名制購藥管理規(guī)定，造成醫(yī)保基金重大損失。

12.為參保人員虛開發(fā)票提供虛假發(fā)票的。

13.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。

（三）參保人

1.違規(guī)領取生育津貼的。

2.偽造醫(yī)療服務票據(jù)騙取醫(yī)療保障基金的。

3.將本人的醫(yī)療保障身份憑證轉借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障身份憑證冒名就醫(yī)的。

4.非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品、耗材等，倒買倒賣非法牟利的。

（四）醫(yī)保部門

1.在監(jiān)督檢查工作中向被監(jiān)督檢查對象通風報信，泄露監(jiān)督檢查敏感信息，徇私枉法、有案不查、包庇縱容。

2.醫(yī)保基金審核不全面、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用、違規(guī)拖欠“兩定”機構費用，在“兩定”機構資格準入及資金撥付中以權謀私、收受賄賂。

（五）相關行業(yè)主管部門

1.對涉及醫(yī)保基金使用的部門職責范圍內的違法違規(guī)問題，無正當理由不受理、不核查或核查不深不實、敷衍了事。

2.違規(guī)降低醫(yī)藥機構審批準入標準，審批設立不符合法定要求的醫(yī)藥機構，造成醫(yī)保基金安全運行風險。

（六）職業(yè)騙保人

1.“黑中介”拉攏、誘導參保人虛假住院騙保。

2.藥販子、卡販子、職業(yè)開藥人倒賣“回流藥”騙保。

3.組織或參與空刷套刷醫(yī)保基金，或騙取生育津貼、生育醫(yī)療補助等。

4.組織或參與偽造處方、發(fā)票單據(jù)，偽造、篡改基因檢測報告等病歷資料騙保。

5.協(xié)助非參保人騙取醫(yī)保待遇資格。

6.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。

二、舉報獎勵

歡迎廣大人民群眾依紀依法、實事求是反映問題。根據(jù)《四川省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》(川醫(yī)保發(fā)〔2022〕7號)規(guī)定，舉報人符合舉報獎勵條件的，醫(yī)療保障行政部門將按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，獎勵金額最高20萬元。

三、線索征集方式

舉報人可以通過來電、來信等方式向德陽市醫(yī)保基金管理突出問題專項整治領導小組辦公室進行舉報，我們將嚴格保護舉報人員隱私。

• 舉報電話：0838—2509306（受理時間為工作日8:30-12:00、14:30-18:00）

• 電子郵箱：dyjjjgk2026@163.com

• 郵寄地址：德陽市天山南路一段108號勞動大廈 德陽市深化醫(yī)保基金管理突出問題專項整治領導小組辦公室

四、征集時間

即日起至2026年12月31日

來源丨德陽市醫(yī)療保障局

主編｜輝哥 責任編輯｜秋秋