編者按

在第十五屆胸痛中心大會香港會場，本刊邀請復旦大學附屬中山醫(yī)院周京敏教授、南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院李新立教授圍繞卓越心衰中心建設的核心問題展開深度對話，聚焦進展期心衰階梯式治療落地難點、心源性休克診療流程優(yōu)化、多學科協(xié)作與高級治療短板突破及質(zhì)控長效機制建立等關(guān)鍵議題，分享臨床實踐與建設思路。當前我國心衰中心建設已形成全國診療網(wǎng)絡，卓越心衰中心的升級建設，正成為破解晚期、危重癥心衰診療難題，實現(xiàn)心衰同質(zhì)化救治的核心抓手，為守護心血管疾病防控最后防線提供關(guān)鍵支撐。

把握治療時機，破解上下聯(lián)動難題

——進展期心衰階梯式治療落地的核心挑戰(zhàn)

《國際循環(huán)》

在卓越心衰中心救治規(guī)范中，針對進展期心衰制定了階梯式治療方案。您認為在臨床實踐中，這類規(guī)范落地的主要難點是什么？

周京敏教授

卓越心衰中心建設是我國心衰中心從數(shù)量向質(zhì)量躍升的關(guān)鍵，其核心要求之一是強化對終末期、晚期心衰的機械干預。對于藥物治療效果差、生活質(zhì)量改善有限且反復住院的晚期心衰患者，心臟再同步化治療（CRT）、植入式心律轉(zhuǎn)復除顫器（ICD）及心室輔助裝置等高級治療手段成為重要選擇，因為心臟移植供體的稀缺性，讓機械輔助裝置的應用成為臨床重點。

臨床實踐中，階梯式治療規(guī)范落地的難點主要集中在兩方面：一是治療時機的精準把握，部分患者因各種原因錯失干預窗口，發(fā)展至嚴重右心衰竭或肺動脈高壓后，已無機械輔助裝置植入的條件；而部分患者經(jīng)優(yōu)化藥物治療后病情可改善，無需立即植入裝置，不同醫(yī)生對適應證的把握因經(jīng)驗差異存在分歧，易出現(xiàn)治療時機錯失或過度治療的問題。二是醫(yī)療資源的上下聯(lián)動與同質(zhì)化管理，卓越心衰中心僅能覆蓋部分患者，基層醫(yī)院能否及時識別進展期心衰患者并完成上轉(zhuǎn)，是實現(xiàn)精準治療的關(guān)鍵。

卓越心衰中心建設的核心目標，就是建立一套標準化診療規(guī)范，通過各級醫(yī)院的緊密配合，實現(xiàn)精準治療，既避免醫(yī)療資源浪費，又讓患者獲得最佳干預方案。這需要進一步加強上下聯(lián)動、質(zhì)量控制及心衰診療新進展的基層推廣，也是當前心衰治療領(lǐng)域的全社會關(guān)注重點。

精準病因干預，強化器械早入

—— 心源性休克診療流程的優(yōu)化路徑

《國際循環(huán)》

針對心源性休克提出“診斷—評估—支持”三步流程。您認為應如何優(yōu)化診療流程，以提升危重癥心衰的整體救治效率？

李新立教授

心源性休克的核心癥結(jié)是血液動力學障礙，其病因存在明顯的區(qū)域特征，北方地區(qū)以急性廣泛前壁心肌梗死等冠脈缺血相關(guān)原因為主，南方地區(qū)則多見于擴張性心肌病、惡性心律失常，而主動脈夾層也可能誘發(fā)心源性休克。目前我國心衰中心數(shù)據(jù)庫中心功能3~4級患者占比達33%，但從重度心衰進展至心源性休克的具體比例，仍缺乏精準數(shù)據(jù)支撐。

心源性休克的診療策略雖因病因不同存在細節(jié)差異，但核心原則高度一致，器械早入+病因精準干預是提升救治效率的關(guān)鍵。與傳統(tǒng)僅使用主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）相比，當前體外膜肺氧合（ECMO）等新型機械循環(huán)支持裝置的早期植入，能快速改善患者心肺功能，為病因治療爭取時間。在ECMO及容量、血管活性藥物的支持下，維持患者血壓穩(wěn)定，同時第一時間對原發(fā)病進行干預，如急性心肌梗死的血運重建，是降低心源性休克死亡率的核心環(huán)節(jié)。

當前我國心源性休克救治存在明顯的區(qū)域差異，示范中心救治水平已達較好標準，標準版心衰中心因地區(qū)發(fā)展水平不同參差不齊。優(yōu)化診療流程的核心，是建立省-地-基層三級聯(lián)動的快速轉(zhuǎn)運體系，基層醫(yī)院及時識別危重癥患者，地市級醫(yī)院盡早植入機械支持裝置，快速轉(zhuǎn)運至具備心肺復蘇和高級救治能力的卓越心衰中心，實現(xiàn)血液動力學維持與病因干預的無縫銜接。同時，依托心衰中心平臺推進全國救治同質(zhì)化，縮小診療差距，是當前卓越心衰中心建設的重要任務。

補齊區(qū)域差距，實現(xiàn)同質(zhì)化建設

——多學科協(xié)作與高級治療的能力提升方向

《國際循環(huán)》

卓越心衰中心強調(diào)多學科協(xié)作（MDT）和高級治療手段（如機械循環(huán)支持、心臟移植等）。您認為目前我國在這些方面還存在哪些短板？未來應如何提升能力？

周京敏教授

我國心衰中心已形成基層版-標準版-卓越版的三級建設體系，卓越心衰中心在標準版基礎上，承擔著區(qū)域內(nèi)晚期心衰患者綜合治療的“托底”作用，同時負責當?shù)匦乃ピ\療規(guī)范的制定與質(zhì)量控制，其核心能力體現(xiàn)在多學科協(xié)作和高級治療手段的臨床應用。

當前我國卓越心衰中心建設仍處于起步階段，最突出的短板是區(qū)域發(fā)展不平衡，不同地區(qū)、不同醫(yī)院在多學科協(xié)作能力、高級治療技術(shù)掌握程度上存在明顯差距，導致晚期心衰患者的救治效果參差不齊。而卓越心衰中心的核心建設目標，就是成為區(qū)域內(nèi)晚期心衰診療的標桿，不僅要具備機械循環(huán)支持、心臟移植等高級治療能力，更要通過MDT團隊整合心內(nèi)科、心外科、重癥醫(yī)學、影像科等多學科力量，為患者提供個體化綜合治療方案。

未來提升能力的核心路徑，是大力推進卓越心衰中心的同質(zhì)化建設。通過制定統(tǒng)一的建設標準和診療規(guī)范，加強對各區(qū)域卓越心衰中心的技術(shù)培訓和質(zhì)量控制，逐步縮小區(qū)域差距，讓各地區(qū)的晚期心衰患者都能獲得與國際接軌的標準化診療服務。同時，發(fā)揮卓越心衰中心的輻射作用，帶動區(qū)域內(nèi)標準版、基層版心衰中心的能力提升，形成三級心衰中心的聯(lián)動發(fā)展格局。

建立長效機制，聚焦長期預后

——以質(zhì)控指標推動心衰診療質(zhì)量持續(xù)改進

《國際循環(huán)》

持續(xù)改進是卓越心衰中心認證的核心。圍繞指南用藥達標率、隨訪率、再入院率等質(zhì)控指標，醫(yī)療機構(gòu)應如何建立長效機制，實現(xiàn)真正的質(zhì)量提升而非 “為認證而達標”？

李新立教授

卓越心衰中心的建設與“健康中國”戰(zhàn)略深度契合，其核心不僅是提升危重癥心衰的救治能力，更要通過建立長效質(zhì)控機制，實現(xiàn)心衰患者的長期管理和預后改善，助力實現(xiàn)人均健康壽命提升的國家目標。當前臨床中存在的短期達標、長期失訪問題，如心衰患者1個月、3個月隨訪依從性較好，但1年以上隨訪率顯著下降，成為影響患者長期預后的關(guān)鍵因素，其根源在于缺乏系統(tǒng)化、區(qū)域化的管理體系。

建立質(zhì)控長效機制的核心，是構(gòu)建國家-省-地-縣多級同質(zhì)化管理體系，實現(xiàn)從專家制定策略到衛(wèi)生管理部門頂層設計的深度融合。國家衛(wèi)健委牽頭制定統(tǒng)一的質(zhì)控指標和考核標準，各衛(wèi)生健康管理部門結(jié)合區(qū)域經(jīng)濟、醫(yī)療水平及患者健康意識，制定針對性的一級預防和長期隨訪策略，并通過紅頭文件等形式明確執(zhí)行要求，讓心衰診療規(guī)范真正落地。同時，需加強與基層衛(wèi)生管理部門的聯(lián)動，將心衰患者的長期隨訪納入基層醫(yī)療機構(gòu)的常規(guī)工作，解決“專家管得了一時，管不了長期”的問題。

此外，要強化隨訪形式的科學性和有效性，臨床數(shù)據(jù)顯示，門診隨訪能顯著降低心衰患者1年心血管死亡風險，而電話隨訪的關(guān)聯(lián)度不顯著，因此需引導患者完成線下規(guī)范隨訪，同時建立患者健康檔案，實現(xiàn)各級醫(yī)院的隨訪數(shù)據(jù)共享。通過建立“短期考核+長期評估”的質(zhì)控模式，將指南用藥達標率、隨訪率、再入院率、死亡率等指標的長期改善作為核心考核標準，摒棄“為認證而達標”的短期行為，真正實現(xiàn)心衰診療質(zhì)量的持續(xù)提升。同時，發(fā)揮香港等地區(qū)患者依從性高的經(jīng)驗優(yōu)勢，加強患者科普教育，提升患者對心衰長期管理的重視程度，形成“醫(yī)療端管理+患者端配合”的良性循環(huán)。

結(jié) 語

心衰是心血管疾病的最后戰(zhàn)場，近年來我國心衰患病人數(shù)呈持續(xù)增長趨勢，晚期、危重癥心衰的高死亡率和高經(jīng)濟負擔，成為心血管疾病防控的重要挑戰(zhàn)。卓越心衰中心的建設，是我國心衰中心從“全覆蓋”向“高質(zhì)量”升級的關(guān)鍵舉措，其以多學科協(xié)作為支撐，以上下聯(lián)動的分級診療為路徑，以持續(xù)改進的質(zhì)控機制為保障，為破解晚期心衰診療難題提供了系統(tǒng)方案。

從把握治療時機到補齊區(qū)域差距、建立長效質(zhì)控機制，卓越心衰中心建設的每一個環(huán)節(jié)，都緊扣“同質(zhì)化救治”和“長期預后改善”的核心目標。未來，隨著全國卓越心衰中心的試點與推廣，三級心衰中心診療網(wǎng)絡的不斷完善，必將推動我國心衰診療水平邁向新高度，為實現(xiàn)“健康中國2030”戰(zhàn)略目標筑牢心血管疾病防控的最后防線，也為全球心衰防治貢獻中國智慧和中國方案。

專家簡介

周京敏 教授

• 復旦大學附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科副主任

• 美國心臟病學fellow（FACC）

• 歐洲心臟病學fellow（FESC)

• 中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會心力衰竭學組副組長

• 第九、十屆中華醫(yī)學會心血管病分會心力衰竭學組副組長

• 上海醫(yī)學會心血管病分會委員兼秘書，心力衰竭學組組長

• 上海市中西醫(yī)結(jié)合學會心血管病分會副主任委員

• 上海市優(yōu)秀學術(shù)帶頭人；中國心衰中心執(zhí)行主席

李新立 教授

• 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科二級教授，主任醫(yī)師，博士生導師

• 南京醫(yī)科大學名醫(yī)，江蘇省突出貢獻中青年專家，國務院特殊津貼專家，絡病理論轉(zhuǎn)化創(chuàng)新國家重點實驗室副主任。

• 擔任中國老年學會心血管病分會副會長，中國醫(yī)療保健促進會心血管病精準醫(yī)學委員會副主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會心血管病分會心衰學組副組長，中華心血管病分會高血壓學組副組長，中華中醫(yī)藥學會絡病分會副主任委員，中國胸心血管麻醉學會精準醫(yī)療分會副主任委員，世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會抗衰老專業(yè)委員會副會長，江蘇省醫(yī)師協(xié)會心血管病分會總干事。

• 擔任中國分子心臟病學雜志副主編，擔任中華心血管病雜志，中華心血管病雜志，（網(wǎng)絡版）中國循環(huán)雜志，臨床心血管病雜志，中華高血壓雜志，南京醫(yī)科大學等雜志編委。

• 主持國家自然基金面上基金及重點項目七項 ，科技部重點項目二項，國家科技進步一等獎主要完成人一項，省部級一等獎二項，二等獎二項，以通訊作者于Nature Medicine，JACC，Circulation等雜志發(fā)表論文300余篇。

（來源：《國際循環(huán)》編輯部）