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湯其群

醫(yī)學(xué)的至高境界是科學(xué)與人文的融合

醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是什么？

明朝的裴一中在《言醫(yī)·序》中說：“學(xué)不貫古今，識不通天人，才不近仙，心不近佛者，寧耕田織布取衣食耳，斷不可作醫(yī)以誤世！”這句話道出了醫(yī)學(xué)對從業(yè)者極高的精神與學(xué)識要求。在我國傳統(tǒng)觀念中，“醫(yī)乃仁術(shù)”，“醫(yī)者易也，醫(yī)者意也，醫(yī)者藝也”。古人以“易”“意”“藝”三字概括醫(yī)學(xué)特質(zhì)：它是一門變化之學(xué)，需靈活思辨；一種洞察之道，需領(lǐng)悟病機；也是一項精微之藝，需匠心施為。正如古語所云：“下醫(yī)醫(yī)病，中醫(yī)醫(yī)人，上醫(yī)醫(yī)國。”醫(yī)生不能僅看到病而看不見人。醫(yī)學(xué)是持續(xù)思考的學(xué)科，也是不斷精進(jìn)的技術(shù)。醫(yī)學(xué)伴隨著人類進(jìn)步而不停發(fā)展，改善全人類的身體健康是醫(yī)者的崇高理想。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》強調(diào)，醫(yī)者當(dāng)“上知天文，下知地理，中知人事”。明代醫(yī)家陳實功亦指出，須“先知儒理，然后方知醫(yī)理”。此處的“儒理”，即是哲學(xué)思想。哲學(xué)與醫(yī)學(xué)本就相互貫通：哲學(xué)為醫(yī)學(xué)提供思維的高度與深度，醫(yī)學(xué)則為哲學(xué)貢獻(xiàn)真實的生命案例與實踐場域。醫(yī)學(xué)的至高境界是科學(xué)與人文的融合，是技藝與哲思的共鳴。

事實上，醫(yī)學(xué)還是自然科學(xué)與人文社會科學(xué)交叉的學(xué)科，涵蓋了雙方的許多特性。醫(yī)學(xué)人文學(xué)科是探討醫(yī)學(xué)的源流、醫(yī)學(xué)價值和醫(yī)學(xué)規(guī)范，以及與醫(yī)學(xué)有關(guān)的其他社會文化現(xiàn)象的學(xué)科群，包括醫(yī)學(xué)史學(xué)、醫(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)、醫(yī)學(xué)社會學(xué)等。

從發(fā)展的視角重新認(rèn)識醫(yī)學(xué)，醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展經(jīng)歷了三個階段：第一個階段是經(jīng)驗醫(yī)學(xué)，也就是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，比如中醫(yī)；第二階段是實驗醫(yī)學(xué)，以西醫(yī)為代表；第三階段則是個性化醫(yī)療，比如精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)。

中醫(yī)的起源和發(fā)展可以追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其融合了先秦時期的哲學(xué)、天文、地理等多方面知識，對人體的生理、病理、診斷和治療等方面進(jìn)行了系統(tǒng)闡述，確立了“天人相應(yīng)”的整體觀念。東漢時期，張仲景的《傷寒雜病論》確立了辨證論治的原則，是中醫(yī)臨床的重要經(jīng)典，逐步發(fā)展了中醫(yī)理論和實踐體系。此后，歷代醫(yī)家不斷對經(jīng)典進(jìn)行闡釋、發(fā)揮與創(chuàng)新，形成了豐富的學(xué)術(shù)流派與學(xué)說，共同構(gòu)筑了中醫(yī)傳承與發(fā)展的根基。

中國中醫(yī)科學(xué)院終身研究員屠呦呦從《肘后備急方》等中醫(yī)藥典籍中汲取靈感，成功發(fā)現(xiàn)青蒿素，開創(chuàng)了瘧疾治療的新紀(jì)元，榮獲諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎，成為中醫(yī)藥對世界醫(yī)學(xué)作出重大貢獻(xiàn)的杰出代表。然而，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以經(jīng)驗為基礎(chǔ)，其傳承模式與理論演進(jìn)也因此在發(fā)展中面臨瓶頸。

公元4至16世紀(jì)，醫(yī)學(xué)發(fā)展在西方陷入停滯，直至文藝復(fù)興時期，才迎來真正轉(zhuǎn)折，其標(biāo)志是現(xiàn)代解剖學(xué)的建立。17世紀(jì)，英國生理學(xué)家威廉·哈維醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了人體血液循環(huán)的規(guī)律，證明心臟是血液循環(huán)的原動力，奠定了近代生理學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)。西醫(yī)由此逐步構(gòu)建起以解剖（形態(tài)）與生理（功能）為基礎(chǔ)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系。20世紀(jì)，現(xiàn)代解剖學(xué)、生理學(xué)體系由我國醫(yī)學(xué)家引進(jìn)國內(nèi)并實現(xiàn)“中國化”。我國解剖學(xué)家、醫(yī)學(xué)教育家張鋆教授編著了《人體解剖學(xué)》等重要教材，為我國現(xiàn)代解剖學(xué)的建立奠定了堅實基礎(chǔ)。生理學(xué)家林可勝教授在消化生理與循環(huán)生理方面取得了國際矚目的研究成果，是國際生理學(xué)界的杰出華人代表。藥理學(xué)家陳克恢從麻黃中提取出麻黃堿，闡明了其擬交感神經(jīng)作用機制，開創(chuàng)了中藥現(xiàn)代化研究的先河。

顯微鏡技術(shù)的改進(jìn)為觀察細(xì)胞微細(xì)結(jié)構(gòu)提供了關(guān)鍵支撐。19世紀(jì)，德國科學(xué)家創(chuàng)立了“細(xì)胞學(xué)說”，明確所有動植物均由細(xì)胞組成，細(xì)胞是生命功能的基本單元。生物化學(xué)作為從生理學(xué)中衍生出的重要學(xué)科，逐步揭示了人體的重要代謝機制；隨著分子生物學(xué)迅速興起，其核心理論“中心法則”闡明了遺傳信息沿DNA→RNA→蛋白質(zhì)的傳遞路徑。

從發(fā)展歷程來看，生物化學(xué)大致經(jīng)歷了三個階段：18世紀(jì)中期至20世紀(jì)初的“敘述生化時期”，側(cè)重于分析生物體的化學(xué)組成；20世紀(jì)初至中葉的“動態(tài)生化學(xué)時期”，重點研究糖、脂肪和蛋白質(zhì)等的代謝過程；自20世紀(jì)50年代至今的“分子生物學(xué)時期”，致力于從分子層面闡釋生物大分子的結(jié)構(gòu)與功能，特別是遺傳信息的傳遞、表達(dá)與調(diào)控機制。我國科學(xué)家王應(yīng)睞院士組織完成了新中國首個人工合成牛胰島素的研究工作，這項成果使中國成為世界上首個成功合成結(jié)晶牛胰島素的國家；鄒承魯院士在酶學(xué)與蛋白質(zhì)折疊等領(lǐng)域取得了具有國際影響力的成就。

醫(yī)學(xué)的自然科學(xué)屬性可以從以下三方面來看：醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)由人體解剖學(xué)開始，逐步發(fā)展出病理學(xué)、外科學(xué)，外科學(xué)進(jìn)一步發(fā)展，微創(chuàng)、機器人技術(shù)興起并逐步走向成熟；醫(yī)學(xué)功能學(xué)科由生理學(xué)開始，發(fā)展出病理生理學(xué)、藥理學(xué)、內(nèi)科學(xué)，直到現(xiàn)在的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)；免疫與防疫學(xué)科由病原生物學(xué)開始，發(fā)展出免疫學(xué)。形態(tài)科學(xué)和功能科學(xué)是醫(yī)學(xué)發(fā)展最重要的兩條線，并且相互交融，學(xué)科的交叉不斷推動著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和學(xué)科的衍生。

醫(yī)學(xué)和很多學(xué)科一起走向前所未有的協(xié)同與共生

醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展現(xiàn)在已經(jīng)進(jìn)入了第三階段，即個性化醫(yī)療階段，也就是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)階段。隨著學(xué)科交叉日益深入，信息的交融催生了技術(shù)革新浪潮，“辨證論治”再次成為發(fā)展的需求。

20世紀(jì)90年代，“循證醫(yī)學(xué)”概念被提出，強調(diào)在臨床診療中，應(yīng)結(jié)合患者的具體情況與檢查結(jié)果，依據(jù)當(dāng)前最可靠的科學(xué)證據(jù)作出最佳決策。循證醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代臨床實踐的核心理念。其實踐過程通常包含五個關(guān)鍵步驟：提出明確的臨床問題、系統(tǒng)檢索最佳證據(jù)、嚴(yán)格評價證據(jù)質(zhì)量、整合證據(jù)于臨床決策，以及評估實踐效果。在這一過程中，醫(yī)生是循證的主體，須具備持續(xù)學(xué)習(xí)與革新的精神；患者則是循證服務(wù)的中心，其充分配合與良好依從對治療效果至關(guān)重要。醫(yī)生需在患者對病情的敘述中，精準(zhǔn)識別關(guān)鍵信息，尋找最佳科學(xué)證據(jù)，從而制定出合理、有效的診療方案。

在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)浪潮襲來時，醫(yī)學(xué)界難免對于循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生了一些動搖。2015年，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的概念被提出。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是評估了個體的基因、環(huán)境和生活方式差異后，所采取的疾病預(yù)防和治療方法。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的核心是通過基因組、分子標(biāo)志物等技術(shù)，將患者劃分為更小、更精確的亞組，甚至實現(xiàn)“一人一策”。這極大地豐富了循證醫(yī)學(xué)所需的“證據(jù)”內(nèi)涵。在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代，循證醫(yī)學(xué)并未過時，而是得到了深化和擴展。通過整合分子層面的精準(zhǔn)信息，使臨床決策既保持了科學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)性，又具備了極致的個體化針對性。我國科學(xué)家陳竺院士等在白血病分子分型與靶向治療方面取得了開創(chuàng)性成果，將全反式維甲酸和三氧化二砷聯(lián)合應(yīng)用于急性早幼粒細(xì)胞白血病的治療，使該病從高致死性疾病轉(zhuǎn)變?yōu)榭芍斡约膊。蔀榫珳?zhǔn)醫(yī)學(xué)的經(jīng)典范例。

在這個新技術(shù)不斷問世的年代，除了精準(zhǔn)實驗醫(yī)學(xué)，其他學(xué)科的發(fā)展也不斷推動現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)程。20世紀(jì)50年代，人工智能開始應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域，進(jìn)行疾病診斷和分析。20世紀(jì)90年代，隨著計算機技術(shù)的進(jìn)步，人工智能在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用逐漸增多，如醫(yī)學(xué)影像分析、基因測序等。

21世紀(jì)初，深度學(xué)習(xí)等先進(jìn)人工智能技術(shù)的出現(xiàn)，推動了醫(yī)療領(lǐng)域的創(chuàng)新發(fā)展。深度學(xué)習(xí)技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)影像診斷，通過訓(xùn)練大量影像數(shù)據(jù)，可提高診斷準(zhǔn)確率；可自動識別病變區(qū)域，降低誤診和漏診率，為醫(yī)生提供輔助診斷支持；可實現(xiàn)快速、無創(chuàng)的影像分析，提高診斷效率，縮短患者等待時間。基于自然語言處理技術(shù)，通過對電子病歷進(jìn)行結(jié)構(gòu)化處理，提取關(guān)鍵信息，對病例數(shù)據(jù)進(jìn)行深度挖掘與分析，發(fā)現(xiàn)疾病發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律和趨勢，可為臨床醫(yī)生提供輔助決策支持，提高診療質(zhì)量和效率。電子病歷是循證醫(yī)學(xué)研究最重要的數(shù)據(jù)來源。我們還可以利用機器學(xué)習(xí)算法對藥物分子進(jìn)行篩選和優(yōu)化，加速藥物研發(fā)；對基因測序進(jìn)行分析，預(yù)測疾病易感性和藥物反應(yīng)，實現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療；降低藥物研發(fā)成本和時間，提高新藥上市速度。機器人輔助手術(shù)系統(tǒng)可以提高手術(shù)精度和穩(wěn)定性，降低手術(shù)風(fēng)險；機器人技術(shù)應(yīng)用于康復(fù)治療和護理領(lǐng)域，可以減輕醫(yī)護人員負(fù)擔(dān)；機器人技術(shù)的推廣還可以助力實現(xiàn)專家資源下沉，提高基層醫(yī)療服務(wù)水平。

由此可見，醫(yī)學(xué)與人工智能的結(jié)合并非一蹴而就，而是一個長達(dá)數(shù)十年的、從輔助到賦能的漸進(jìn)式演進(jìn)過程。無論是基因技術(shù)還是人工智能等，都給醫(yī)學(xué)帶來一場深刻的變革，使得醫(yī)學(xué)和很多學(xué)科一起走向一種前所未有的協(xié)同與共生。

未來需要什么樣的醫(yī)者

什么樣的醫(yī)者才是未來需要的？

缺乏人文社會科學(xué)基礎(chǔ)的醫(yī)者，在醫(yī)學(xué)生涯中往往會喪失智力挑戰(zhàn)的能力和應(yīng)答這種挑戰(zhàn)的能力。醫(yī)學(xué)教育和實踐中要加入更多的社會人文課程，以實現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文與醫(yī)學(xué)自然科學(xué)相互滲透。世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會發(fā)布的《愛丁堡宣言》指出，“應(yīng)把醫(yī)生培養(yǎng)為一個專心的傾聽者，仔細(xì)的觀察者，敏銳的交談?wù)吆陀行У呐R床醫(yī)生，而不再僅僅滿足于治療某些疾病”。

醫(yī)學(xué)的出發(fā)點和終極歸屬始終是“人”，這決定了醫(yī)學(xué)的七大核心屬性：客觀性、實踐性、理論性、復(fù)雜性、歷史性、社會性與倫理性。這七大屬性的內(nèi)涵是什么？

客觀性與實踐性：醫(yī)學(xué)研究的對象是客觀存在的生命，診療行為必須基于實證，而非主觀臆斷。同時，醫(yī)學(xué)的一切知識與技能都源于并最終回歸于臨床實踐，在實踐中驗證與發(fā)展，不斷更新。

理論性與復(fù)雜性：醫(yī)生固然需要精湛的技藝，但醫(yī)學(xué)絕非簡單的“醫(yī)匠”之術(shù)。它要求從業(yè)者既諳熟深厚的科學(xué)理論，又能應(yīng)對生命固有的高度復(fù)雜性——從微觀的生理病理過程，到宏觀的疾病連鎖反應(yīng)，其研究過程和結(jié)果都充滿了不確定性與嚴(yán)肅性。只有知其然知其所以然，方能更好地應(yīng)用技藝。

歷史性與社會性：醫(yī)學(xué)是一門在傳承中不斷革新的科學(xué)，既古老又年輕。更重要的是，它首先是一門“人學(xué)”，具有深刻的社會屬性。這意味著醫(yī)生必須充分理解患者的經(jīng)濟背景、文化信仰與情感需求，在耐心地傾聽與溝通中，提供真正“以人為中心”的關(guān)懷。

倫理性：這一項屬性更是貫穿于醫(yī)學(xué)科研與臨床實踐的每一個環(huán)節(jié)，體現(xiàn)為“不傷害、尊重、有利與公正”的倫理原則。

正如復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院的院訓(xùn)“正誼明道”所指，醫(yī)學(xué)的真諦在于追求真理與正義——作為醫(yī)者，當(dāng)以救治為本，而非謀利；作為師者，當(dāng)以育人為責(zé)，而非計功。

希波克拉底說，“我愿盡余生之力與判斷力所及，遵守為病家謀利益之信條，并檢束一切墮落和害人的行為……”“無論至于何處，遇男或女，我之唯一目的，為病家謀幸福……”“凡我所見所聞，無論有無業(yè)務(wù)關(guān)系，我認(rèn)為應(yīng)守秘密者，我愿保守秘密。”

孫思邈說，“學(xué)者必須博極醫(yī)源，精勤不倦，不得道聽途說，而言醫(yī)道已了，深自誤哉！”“若有病厄來求救者，不得問其貴賤貧富，長幼妍媸，怨親善友，華夷愚智，普同一等，皆如至親之想。”“醫(yī)人不得恃己所長，專心經(jīng)略財物……”

新時代的醫(yī)者，要始終牢記習(xí)近平總書記的殷切期望——“恪守醫(yī)德醫(yī)風(fēng)醫(yī)道，修醫(yī)德、行仁術(shù)，懷救苦之心、做蒼生大醫(yī)”，自覺將個人理想融入黨和國家的衛(wèi)生健康事業(yè)之中，始終以提升患者生活質(zhì)量為根本追求，孜孜不倦精進(jìn)醫(yī)術(shù)，熟練運用并不斷創(chuàng)新技術(shù)，以人文關(guān)懷照亮技術(shù)的邊界。不斷在傳承中創(chuàng)新，在創(chuàng)新中發(fā)展，用實際行動踐行“敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻(xiàn)、大愛無疆”的崇高精神，為推進(jìn)健康中國建設(shè)貢獻(xiàn)力量。

文： 復(fù)旦大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院教授 湯其群

編輯： 魏鑫瑤（實習(xí)） 張漠 仵坤冉（實習(xí)）

校對：楊真宇

審核：李明炫 徐秉楠