天津
XX醫院
2026年提高住院患者靜脈輸液規范使用率
實施細則
杏林職苑 編制
- 導語：為深入貫徹落實國家衛健委《2026年國家醫療質量安全改進目標》，積極響應國家目標五“提高住院患者靜脈輸液規范使用率”（NIT-2026-Ⅴ）的核心要求，杏林職苑特制定《2026年提高住院患者靜脈輸液規范使用率實施細則（范本）》，包括10章節內容（附4個工作表單），規范、翔實，可供二級以上醫療機構參考。
目 錄
一、總則
（一）目的
為貫徹落實《2026年國家醫療質量安全改進目標》，有效推進住院患者靜脈輸液規范化使用，降低不必要靜脈輸液的使用比例，減少藥品不良反應和輸液相關并發癥，保障患者用藥安全，提升醫療質量和合理用藥水平，結合本院實際，特制定本實施細則。
本細則以《2026年國家醫療質量安全改進目標》中“提高住院患者靜脈輸液規范使用率”為核心改進目標，按照“能口服不肌注、能肌注不靜脈注射”的用藥原則，推動全院輸液管理向科學化、規范化、精細化轉變。
（二）定義
住院患者靜脈輸液，指住院患者在住院期間通過靜脈途徑輸注液體（含藥物溶媒）的用藥方式，包括靜脈滴注（輸液）及靜脈推注（大于等于50mL）等形式。
（三）適用范圍
本細則適用于醫院全體醫療、護理、藥學等專業技術人員，以及承擔靜脈輸液相關醫囑開具、執行、審核、管理等工作的各職能部門。
本細則所指靜脈輸液管理對象為全院住院患者，重點監控對象包括：65歲以上老年患者、兒童患者、肝腎功能不全患者，以及接受抗菌藥物、中藥注射劑、質子泵抑制劑注射劑、止吐藥注射劑、腸外營養等高風險輸液的患者。
二、組織管理
（一）成立工作小組
1.人員組成
組長：藥學部主任（牽頭部門負責人）
副組長：醫務部主任、護理部主任
成員：
藥學部：臨床藥學室負責人及臨床藥師（負責醫囑審核、點評及培訓）
醫務部：醫務科長（負責制度落實、督查協調）
各臨床科室：科主任及主管醫療質量的副主任（負責本科室輸液管理）
信息科：信息化負責人（負責智能審方、預警系統支撐）
護理部：護理質量管理負責人（負責輸液執行環節質控）
2.工作職責
（1）牽頭部門職責——藥學部
①負責制定靜脈輸液專項管理制度、醫囑點評標準及改進方案；
②組織實施住院患者靜脈輸液醫囑的定期專項點評，按月匯總核心指標數據；
③建立合理用藥預警規則，推進智能審方系統在輸液管理中的應用；
④組織全院合理用藥培訓，重點針對抗菌藥物、中藥注射劑、PPI注射劑等高風險輸液品種；
⑤定期向工作小組匯報目標達成情況及存在問題。
（2）各協作部門職責
①醫務部：將靜脈輸液規范使用納入醫師執業管理與績效考核；對存在問題的科室或醫師予以約談整改；組織跨科協調與督查推進。
②臨床科室：科主任負責本科室靜脈輸液合理用藥的直接管理；組織科內醫師學習相關規范；配合藥學部完成醫囑點評整改；控制本科室輸液使用率等核心指標。
③護理部：規范靜脈輸液操作流程，加強輸液執行環節管理；參與輸液不良反應報告與分析；推進輸液巡回制度落實。
④信息科：負責藥物預警規則的系統化配置與維護；為醫囑數據統計、輸液指標動態監測提供信息技術支持；推進處方前置審核功能建設。
（二）成立質控小組
1.人員組成
組長：藥學部臨床藥學室主任（牽頭部門質控負責人）
成員：
藥學部質控員：2名臨床藥師（負責醫囑數據采集與分析）
醫務部質控員：1名醫療質量管理員（負責制度執行督查）
各臨床科室質控員：科室質控兼職人員（負責本科室數據上報與整改落實）
護理部質控員：病區護士長（負責護理執行環節質控數據收集）
2.工作職責
①每月開展全院住院患者靜脈輸液醫囑專項質控抽查，按科室匯總核心指標數據；
②對超過控制目標值的科室出具質控通報，提出整改建議，追蹤整改落實情況；
③維護《住院患者靜脈輸液管理質控臺賬》，確保數據可追溯；
④每季度向質量管理委員會提交專項質控分析報告；
⑤負責年度改進效果評估與下年度目標設定的基礎數據提供。
三、改進目標核心指標
（一）核心指標及目標值
根據《2026年國家醫療質量安全改進目標》要求，結合本院實際情況，確定2026年度9項核心質控指標及目標值如下：
本專欄《2026國家醫療質量安全改進目標實施指引（方案、細則、表單）》包括2026年國家醫療質量安全改進目標總體實施方案、十大目標實施細則及相關配套內容，內容規范、詳實、可操作性強，可供二級以上醫療機構參考。歡迎將本專欄加入收藏。
