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本文作者：前海再保險股份有限公司人壽與健康險業務線

前言：

2016年10月25日，中共中央、國務院發布《"健康中國2030"規劃綱要》，首次在國家層面將"全周期健康管理"上升為國家戰略的綱領性文件。文件明確提出"立足全人群和全生命周期兩個著力點"，要求"提供公平可及、系統連續的健康服務"。2022年4月27日由國務院辦公廳印發的《"十四五"國民健康規劃》，進一步細化了"全周期"健康管理的具體實施路徑，鼓勵圍繞特需醫療、前沿醫療技術、創新藥、高端醫療器械應用以及疾病風險評估、疾病預防等服務，增加新型健康保險產品供給。

十四五期間，保險業積極響應中央以人民為中心的工作方針，著力解決帶病人群缺乏保險產品供給的社會痛點，推動從“保健康人”到“保人健康”的轉型，在慢病醫療保險、癌癥復發及創新藥械保險等領域落地了大量創新案例。作為肩負推動行業供給側改革使命的再保險行業的一員，前海再保險深度參與了多個產品的研發和再保，與行業同仁并肩努力，不斷拓寬加深商業健康保險的邊界，為人民提供所需要的、有質量的、可負擔的覆蓋全生命周期的健康保險服務。

在“十五五”的開局之年，我們總結了我司在全生命周期保險保障中對核保核賠及定價挑戰最大的一類產品，即帶病體人群健康保險的實踐經驗，與行業分享和探討。希望未來在此領域推動更多的創新合作，與行業共同圍繞“十五五”時期衛生健康發展目標，構建更加優質高效、系統連續、公平可及的健康保障體系，不斷增強人民群眾的獲得感、幸福感與安全感。

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癌癥復發風險長期存在

二十年來，我國癌癥疾病譜發生了明顯變化，總體特征可概括為“發病率攀升、死亡率下降”。在環境變化與生活方式改變等因素影響下，我國癌癥粗發病率持續上升，每年新發病例數不斷增加。與此同時，隨著癌癥早篩技術的普及與診療水平的提升，癌癥年齡標準化死亡率呈下降趨勢。據我國權威統計數據，2000至2018年，我國惡性腫瘤年齡標準化發病率年均增長約1.4%，同期死亡率年均下降約1.3%。這反映出我國癌癥防控措施正在逐步見效：更多癌癥病例被早期發現并獲得及時干預，患者存活時間也隨之延長。

從癌種變化看，我國病死率較高的癌癥（如胃癌、肝癌、食管癌等）發病與死亡均呈下降趨勢，而甲狀腺癌、乳腺癌、結直腸癌等預后相對較好的癌癥發病率逐步上升。癌癥譜構成的變化與居民健康意識提升、生活條件改善密切相關。例如，幽門螺桿菌感染率降低、飲食習慣改善推動胃癌發病率下降；乙肝疫苗接種與抗病毒治療普及，促使肝癌發病與死亡逐步下降。整體而言，我國癌癥譜正逐步呈現與西方發達國家相似的結構特征：感染相關、高致死性癌癥占比持續下降；生活方式相關、易被體檢與早篩發現的癌癥占比不斷上升。

在上述趨勢推動下，癌癥幸存者（Cancer Survivors）——即接受治療達到臨床治愈并存活一定時間的癌癥患者——規模正在快速擴大。癌癥死亡風險逐漸得到管控，而癌癥復發風險正成為癌癥康復人群新的長期擔憂。

既往市場上缺乏癌癥復發保障產品，其原因復雜且具有行業共性。首先，產品開發的核心難點在于復發風險難以被穩定預測，行業長期缺乏可用于定價的成熟經驗數據。其次，復發風險需要多維度評估：既要分析腫瘤分期、病理類型等生物學信息，也需綜合考慮治療方式、療效評價等診療因素。且不同癌種風險因素差異顯著，往往需要逐癌種開展大量深入研究。最后，復發概率、復發模式與影響因素在不同癌種間差異明顯，加之風險點不同于傳統責任、患者資料復雜，給該類產品核保風險評估帶來巨大壓力與挑戰。

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復發性癌癥的疾病特征

盡管癌癥患者初始治療后的生存率有所提升，但復發風險依然不可忽視。本文所指復發包括局部復發、區域復發與遠處轉移。不同癌癥的復發風險評估維度差異較大。一般而言，腫瘤分期越晚、生物學行為越具侵襲性，復發率越高、復發時間越早。但不同癌種在復發率、復發時間分布及影響因素等方面均具有各自特點。

1.肺癌

肺癌是我國乃至全球發生率與死亡率最高的癌種之一，其復發問題尤為突出。有臨床研究指出，接受肺癌根治性手術的患者中，約30%～55%最終死于癌癥復發。

復發時間高度集中是肺癌復發的重要特征。多數肺癌患者在根治性治療后2年內發生復發，術后超過5年發生復發的比例僅約10%。有大型研究顯示，肺癌患者術后至局部復發和遠處轉移的中位時間分別僅為13.9個月和12.5個月。因此，肺癌術后前2年的定期監測至關重要。盡管靶向治療與免疫治療的應用可延長部分復發患者的生存期，但肺癌總體5年生存率仍偏低，癌癥復發依舊是肺癌患者的重要威脅。

2.乳腺癌

乳腺癌是全球女性疾病負擔最重的癌癥之一，其復發風險與分子亞型密切相關。臨床上根據分子表達不同，乳腺癌常分為四種類型，預后從好到差依次為Luminal A型、Luminal B型、HER2過表達型、三陰性乳腺癌。其中，Luminal A型與Luminal B型屬于激素受體陽性（HR+）乳腺癌，這類癌癥更易出現遠期復發。有研究指出，約一半的HR+乳腺癌復發發生在確診5年以后。對接受5年內分泌治療的早期乳腺癌患者而言，在停藥后的5～20年間遠處轉移風險仍可高達13%～41%，且與原發腫瘤大小、淋巴結受累狀態等因素相關。

與HR+乳腺癌不同，HER2過表達型與三陰性乳腺癌總體預后相對較差，復發高峰往往出現在術后2～3年內。如果患者根治術后最初5年未發生復發，后續復發風險通常會明顯降低?？傮w來看，乳腺癌患者術后5年內是復發高發期。而對激素受體陽性患者而言，5年后仍存在持續的年復發風險。因此，乳腺癌患者需結合分子分型及個體風險進行綜合評估，警惕晚期復發可能。

3.甲狀腺癌

近年來，受體檢普及等因素影響，甲狀腺癌發病率顯著升高，形成規模較大的甲狀腺癌幸存者群體。以常見的甲狀腺乳頭狀癌為例，其特點是發病率高、死亡率低，總體5年生存率接近98%。根治術后雖仍存在小比例復發可能，但大多數患者預后良好。甲狀腺癌局部復發多可經再次手術或放射性碘治療得到控制，極少危及生命。

從復發時間看，甲狀腺癌患者在初始手術與放射性碘治療后，復發高峰多出現在術后5年左右，之后復發率趨于平緩。約80%的甲狀腺癌復發發生在術后前10年。不過，部分甲狀腺癌也可能出現極晚期復發，在一些研究中報道過初次治療后20年、30年甚至40年復發的病例。

綜上所述，癌癥復發特征因癌種與病情不同而差異顯著：從肺癌術后2年內復發高峰，到部分乳腺癌可能持續多年的遠期復發風險，再到甲狀腺癌相對較低但長期存在的復發概率，各不相同。對癌癥患者而言，根治性治療后并非高枕無憂，復發風險始終存在。如何應對這一長期風險，已成為醫學與社會需要共同面對的重要課題。

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癌癥復發帶來的醫療與經濟負擔

評估與控制癌癥復發，不僅是醫學研究的嚴峻挑戰，也會給患者、家庭及社會醫療體系帶來沉重的經濟與社會負擔。癌癥復發后通常意味著更昂貴、更復雜的治療。

癌癥復發的直接經濟負擔

復發后，患者往往需要接受二線乃至多線治療，包括再次手術、放化療，或使用價格昂貴的靶向藥、免疫藥物等，治療費用通常顯著高于初次治療。

肺癌不同疾病階段的費用差異顯著。早期肺癌治療以手術為主，單次手術及輔助治療總費用約5～8萬元。而晚期/復發性肺癌通常需要綜合治療，尤其靶向與免疫治療等先進療法應用會顯著推高費用，年度治療費用可達約20～50萬元。據權威醫學期刊《新英格蘭醫學雜志》報道，一線PD-1抑制劑帕博利珠單抗聯合化療可顯著延長復發性非小細胞肺癌患者的中位生存期，但該藥年費用約15～25萬元。

乳腺癌初次確診后的治療方案主要為手術、放化療、內分泌治療等，多數已納入國家基本醫療保險（下文簡稱“醫?！保颊邆€人負擔相對可控。而復發轉移后，再次手術或放化療，以及價格昂貴甚至可能超出醫保范圍的靶向藥、免疫藥物等，往往導致個人負擔費用明顯上升。全國乳腺癌患者生存狀況調研顯示，有無復發患者的總治療費用可相差約12萬元人民幣。另據2024年北京大學基于84家醫院的統計數據，乳腺癌復發/轉移患者單例總費用中位數為14572美元，明顯高于初治手術期的6359美元與初治非手術期的9531美元，提示復發階段經濟負擔較首次治療增加約50%～130%。從費用結構看，初次治療多以手術為主，費用集中于手術與住院；復發后多線系統治療增加，藥品費用占比往往顯著上升。

同時，隨著醫學研究與治療技術持續進步，新療法與疾病管理模式不斷迭代，未來治療費用亦不排除進一步上升的可能。

癌癥復發的間接經濟負擔

除直接治療費用外，癌癥復發還會帶來大量間接經濟負擔。復發患者往往需要長期休養，甚至喪失勞動能力，導致家庭收入減少；家屬可能需要投入更多時間照護患者，增加家庭看護成本，也造成社會生產力損失。同時，頻繁復診隨訪、護理康復、營養支持等支出亦會持續累積，使經濟壓力進一步加重。有研究提出，癌癥“經濟毒性”在復發情境下更為突出：當患者出現復發或多次治療引發并發癥時，為控制病情所產生的額外費用（藥物支出、治療副作用管理等）可能顯著提高。

不少家庭在復發后不得不動用積蓄、變賣資產，甚至舉債以支付高昂醫療費用。據美國統計數據，癌癥患者發生債務或破產的可能性是普通人群的2.65倍，而反復治療失敗與癌癥復發往往是拖垮家庭財務的重要原因之一。據統計2015年我國癌癥醫療總費用約2214億元，2017年增至2495.6億元，其中相當一部分支出來自晚期復發患者臨終前治療。

癌癥高額治療費用也給醫療保障體系帶來巨大壓力。2015年惡性腫瘤治療費用占我國衛生總費用的5.4%，占政府衛生支出的近五分之一?？梢灶A見，隨著癌癥幸存者規模擴大，復發病例帶來的經濟負擔未來將進一步凸顯——這不僅是患者及其家庭的現實困難，也是一項需要全社會重視的經濟與社會問題。

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癌癥復發險的推出背景與意義：

填補全生命周期保障缺口

相較健康人群，癌癥患者對保障的需求更為迫切，但當前醫保與傳統商業保險對此仍存在明顯保障缺口。醫保對價格昂貴的創新藥等支付覆蓋力度有限，且難以完全覆蓋持續多年的復發治療費用；而傳統商業保險（如重疾險、防癌險）通常以健康或亞健康人群為主要保障對象，既往患癌人群難以獲得有效保障。在此背景下，癌癥復發險作為創新險種應需而生，從結構上補足現有保障短板，填補全生命周期保障缺口，具有重要現實意義。

從個人角度看，癌癥復發險為癌癥幸存者提供復發階段保障，在復發發生時可支持患者及時選擇更合適的治療方案，避免因經濟原因放棄或延誤治療，從而提升生存率與生活品質。

從社會角度看，癌癥復發險可有效分散重大疾病引發的經濟風險，降低因復發導致的因病致貧風險，契合國家“健康中國2030”規劃中“完善多層次醫療保障體系、防止因病返貧”的目標。

同時，癌癥復發險不僅是對個人的保障，也有助于醫療資源的有效利用。在商業保險支持下，更多患者有機會獲得積極、有效治療，壽命與生活質量有望進一步改善。長遠來看，可進一步發揮商業保險在多層次醫療保障體系中的補充與銜接作用，促進社會醫療負擔更可控、更可持續。

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前海再保險癌癥復發險產品實踐：

結構化補充多癌種全病程保障

為填補癌癥復發商業保險保障缺口，我司推出專門面向癌癥幸存者人群的癌癥復發保險系列產品，秉持“廣覆蓋、全病程、寬保障”的設計理念，為已患癌人群提供復發階段有力保障，主要特點如下：

覆蓋病種廣

我司醫學研發團隊基于高質量醫學研究與大量保險實務經驗和數據，針對30余種高發惡性腫瘤復發風險及發生率開展系統研究，產品保障范圍涵蓋我國發病率較高的多種常見癌癥。尤其將肺癌、乳腺癌、甲狀腺癌、結直腸癌及女性常見癌癥等復發風險突出、患者群體龐大的癌種納入保障范圍，填補了過去多癌種綜合保障的市場空白。

保障全病程

我司創新性地將腫瘤局部復發、區域復發、遠處轉移三個階段全部納入保險責任。無論患者因局部復發需要再次手術，還是因轉移需要系統治療，只要符合合同約定，均可獲得保障支持，真正實現對癌癥疾病進程的全覆蓋。

賠付范圍寬

針對復發后治療方式多樣、用藥自費比例高的現狀，產品最大限度納入各類先進診療技術及藥品目錄。無論院內或院外用藥，國產或進口靶向藥、原研藥等，均可納入保障范圍。

自產品上市以來，市場反響良好，充分印證了癌癥患者對復發保障的迫切需求。自2022年復發險系列產品推出以來，已幫助眾多患者覆蓋昂貴的復發治療費用，保障其治療方案順利實施。大量業務實踐表明，該系列產品在結構性補足保障缺口方面發揮了積極作用，彰顯了企業的社會責任。

結語：

我國癌癥防治事業近年來取得顯著進步，但持續攀升的新發病例與不斷擴大的癌癥幸存者群體相互疊加，使“復發”這一長期風險愈發凸顯。癌癥復發帶來的直接與間接經濟負擔，正在給患者家庭與社會醫療保障體系帶來沉重壓力。

我司深度融合醫學研究與保險實踐，率先開展癌癥復發風險研究與產品化探索，推出癌癥復發險系列產品，填補了癌癥患者治療后復發保障的市場空白，切實回應醫療進展與患者保障需求，獲得患者與社會的廣泛認可。已有壽險公司面向其癌癥出險客戶推出復發保障產品，進一步補齊癌癥患者全生命周期保障鏈條。

癌癥復發險通過細化風險評估與完善癌癥全生命周期保障，為規范治療與創新療法提供更穩定的支付與風險分擔支持，推動先進醫療技術在國內落地應用并服務更多患者。由此，既完善了患者復發階段的治療保障，也體現了以保險創新服務科技創新與產業升級的路徑，契合我國發展新質生產力的方向。

展望未來，隨著國家政策持續推進多層次醫療保障體系建設，癌癥復發險有望成為癌癥防治體系與保障體系協同的重要一環，為千萬癌癥患者提供更堅實、更可持續的風險屏障。我們期待在醫學進步、保險創新與社會支持的合力之下，讓癌癥患者不僅“活得更久”，更能“活得更好”——有品質、有尊嚴地回歸生活；也讓全社會在共擔癌癥風險中共享時代發展與科技進步的成果。

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