「醫保DRG改革以后，百萬醫療險已經徹底廢了，必須馬上換成中高端醫療險!」

最近，我刷到了很多這種說法，差點以為保險行業要改天換地了。

其實這種擔憂有一定道理，但更多的，是大量的誤導和恐嚇。

很多手已經買了百萬醫療、或者正打算買的朋友，可能一下就被這些說法搞蒙了。

所以今天，就和大家把三個核心問題搞清楚：

DRG和集采到底怎么影響看病的？

你的百萬醫療險在新的規則下，還能不能賠？

以及升級成中高端醫療，究竟是必要還是浪費？

這幾年大家聊醫保改革，繞不開兩個大動作。

第一個叫DRG，第二個叫藥品集采。

先說DRG，它簡單來說就是按病種打包付費。

國家會根據海量的過往數據，給每個病算出一個治療費的大致標準。

比如某個病醫保核定出來的額度是3000塊，那醫院就得在這個范圍里把病治好。

這時候就會出現三種情況。

第一種，剛好花了3000塊上下，那皆大歡喜。

第二種，實際治療花超了，比如花了4000。

多出來的這1000醫保可不認，只能醫院和科室自己扛。

有些醫生他可能要一邊看病，一邊還要被扣錢。

前兩年上海就有個新聞，有個胸外科醫生給患者做食道癌手術，因為費用超了，自己還貼了1萬4。

第三種情況，只花了2000就把病治好了，這1000差價暫時成了醫院的利潤。

當然，大家也不用擔心醫院故意壓低預算，當中間商賺差價。

一旦大數據發現這個病種的普遍治療成本在持續下降，那么未來幾年調整費率時，這個病種的支付標準也會被逐步調低。

所以DRG帶來的最大變化是，看病這件事，帶上了預算的約束。

好處當然是減少了醫療浪費，讓國家醫保基金能更健康地持續運轉。

但現實麻煩就是，醫生開治療方案的手，就沒有那么自由了。

你有錢想做更全面的檢查、用更好的方案，可能都不讓你用。

再說藥品采集。

前些年，大家肯定到過醫保局靈魂砍價的新聞。

就是你想進入醫保目錄，咱們需要先砍價。

砍價的結果顯著。

比如說心臟支架，從均價1.3萬，被砍到了700元。

一款治療糖尿病的藥，原來15元一片，最終被砍到4.36元一片等等。

據統計，這些年來集采藥的平均降幅最少都在50%；

而截至2025年底，國家集采已累計節約醫保基金4400億元。

很多曾經價格高昂的藥品，變成了普通患者能負擔得起的平價藥。

這事本身是好事，無論對醫保基金還是對老百姓，都實實在在地減了負。

但是，砍著砍著，很多原研藥企發現，這不對勁啊。

大家內卷價格越砍越低，低到我都沒錢賺了，那我還和你談啥？

所以很多原研藥直接放棄進入集采，甚至有的直接退出了中國市場。

與此同時呢，醫保局砍價也不是白砍的，它會有一個帶量采購的保證。

官方會把全國三甲醫院或者全國公立體系內的這種用藥的量，先收集上來。

然后拿這個量去和藥企談判打價格，談下來之后，再把這個量反攤派給醫院。

醫院就有這樣一個用量指標，帶量采購的集采藥沒有用完，原則上是不讓用非集采的同類原研藥。

所以你才會聽到很多人反饋，在公立醫院普通部，以前吃慣的某種進口藥，現在很難開出來了。

聽起來，好像這兩個改革跟百萬醫療險也沒什么直接關系？

那可太有關系了。

百萬醫療要賠錢，一是先得自費部分超過免賠額，通常是1萬；

二是各項費用得在保障責任范圍內。

而兩件事恰恰在這兩關上帶來了挑戰。

第一個，醫院為了控費，可做可不做的檢查不做了，能用集采藥的就不上進口藥。

住院天數也縮短，能3天出院絕不讓你住5天。

結果是，你單次住院的總費用和自費部分都下降了，很多小毛病可能都夠不上免賠額。

第二個，價格高的進口藥、原研藥，很難在院內藥房開出來了，就得去外面買，這就是外購藥。

如果你買的百萬醫療險不含外購藥責任，這筆少則幾萬、多則幾十萬的開銷，保險公司一分不賠。

說到這兒，可能有朋友心里已經在打鼓了，那這不就是說，百萬醫療真沒用？

但我的看法恰恰相反，也相當堅定：

只要你將來大概率還是在公立醫院普通部看病，百萬醫療險非但不是廢紙，反而是你最不能動搖的底線。

我分享一個我們經手過的真實理賠案例。

一位客戶因肝血管瘤，在上海中山醫院做了切除手術，總費用62407.2元。

其中，醫保報銷了25663.07元，大病補充醫療報了72.22元，剩下的36671.91元全得自己掏。

好在，他有一份年保費四百多塊的百萬醫療險。

這款產品本身有1萬的免賠額，但是如果沒有發生理賠，免賠額每年自動減 1千，最低能降到 5千。

這位客戶剛好 4 年沒理賠過，免賠額直接降到了6千塊，賠了30671.91元。

相當于這場6萬的手術，客戶只用自付6千塊。

另外，這次住院前后1千多塊的門急診檢查費，保單也一并給報銷了，合計賠付31731.95元。

你想想，如果換成癌癥，住院花掉三五十萬，醫保只報銷一部分，剩下的幾十萬缺口，要用什么來填？

沒有百萬醫療險兜底，這對絕大多數家庭來說，就是一場災難。

當然，前面的兩個問題，也依然存在。

業內也注意到了這些問題，很多新產品都做了針對性的升級。

第一個，怕夠不著1萬免賠額，現在推出了很多0免賠或者免賠遞減的產品，理賠門檻大大幅降低。

第二個，也是最核心的，很多產品也開放了外購藥保障。

說這能完全規避掉所有風險，那不可能，但幫助也是實實在在的。

小病住院更容易賠到錢了，得了大病需要去院外買高價藥，也不完全就是兩眼一抹黑全得自己扛。

而這幾年，也正是醫改政策落地最密集的階段，你早買晚買一兩年，這些保障責任可能就天差地別。

如果你手里是老版本的百萬醫療，或者拿不準保障全不全，我強烈建議你做個保單檢視。

把你的保單發給我們的規劃老師看看，要是產品沒跟上變化，就趕緊趁身體情況允許，換成保障更好的新產品。

好，百萬醫療險的情況呢，我講明白了。

下一個問題，既然中高端醫療險被捧得那么高，它真的有用嗎？值得嗎？

當然也是有用的。

因為你去公立醫院的特需部或者國際部看病，直接不用走醫保結算，完全自費。

這直接就繞開醫保了。

醫生不用背著預算的包袱，治療方案的考量能回歸病情本身，普通部開不出的藥，在這里用上的可能性也會大不少。

之前我們還會考慮到說，公立醫院的國際部特需部，仍然還是屬于公立醫院的。

所以院內藥房依然會受限制，一些沒有的藥，可能還是沒有。

但是，上海政府今年發布了一份《關于本市做好第11批國家組織藥品集中采購和有關工作的通知》。

里面有句話非常關鍵：

“公立醫療機構提供特需醫療、國際醫療等非基本醫保支付范圍的醫療服務時，相應的藥品用量不納入執行統計監測范圍。”

翻譯過來就是，特需國際部用的藥，不占集采指標，這樣醫生開藥時，束縛也小得多。

再加上特需部國際部的專家資源、就診環境、單人病房等等條件都更好。

來看病的人也相對更少，不用擠在走廊里等叫號，主治醫生也能跟你聊得更久更細。

中高端醫療在看病體驗上，真的要爽太多。

當然，也不是所有人都可以直接無腦去升級的。

因為這份爽的代價對于普通人來說，真的太大了。

我就拿復星聯合的一款產品舉例。

這款產品恰好計劃一是普通的百萬醫療，計劃二則是升級成中端醫療。

一個30歲的人，買一份覆蓋外購藥的百萬醫療，一年保費只要2百多。

如果換成能覆蓋特需國際部的計劃二，續保價格直奔1千3。

如果是50歲，計劃一續保1千4，但計劃二續保就得要3千了。

到了70歲，計劃一一年四五千的時候，計劃二已經過萬了。

年紀越大，保費差價就越夸張。

而且，一個小家庭里面，少說三口人，多的五六口人也有。

直接換到中端醫療，一年光醫療險保費就多出好幾萬，大多數家庭真的承擔得起嗎？

這還沒完，有另一個問題也非常現實。

全中國有特需部和國際部的公立醫院，基本集中在省會城市和頭部大三甲。

很多三四線城市，壓根兒就沒有這種醫療資源。

相當于，你花錢給自己升級了VIP服務想坐頭等艙，結果這架小飛機根本沒有頭等艙。

所以聊到這兒，結論很清晰了。

DRG和集采之后，醫療環境也確實變緊巴了。

對90%的普通人來說，一份帶院外購藥責任、免賠條款優秀的百萬醫療，依然是大病保障里杠桿最高、最實惠的選擇。

當然，如果你有能力，中端醫療會是更完善的存在。

但它也注定只適合大城市、高收入、且對醫療有較高追求的朋友。

就像沒時間做飯，大多數人會選擇叫外賣而不是請廚師來家里面。

吃飯是生存的必需，沒條件就只能妥協。

買保險這事，一直從來沒有標準答案，最怕的也是被人用一刀切的恐嚇話術牽著走。

面對醫改帶來的種種，大家要做的不是慌張跟風換產品。

而是認認真真想清楚自己到底最怕什么風險，以及你為了規避這個風險能承受多大成本。

如果你拿不準自己手里的百萬醫療還能不能打、有沒有外購藥保障、免賠額門檻行不行。

或者你想追求更好的醫療資源、接升級到中端醫療，都可以直接和我們規劃老師仔細聊聊。

沒有規劃師的朋友也可以掃描文末二維碼，讓小助手給你安排一個。