來源：縣域和基層醫聲

作者：張保富

基本公共衛生服務是守護群眾健康的“第一道防線”。成都市青白江區清泉鎮**中心衛生院深耕基層衛生服務，聚焦老年人、高血壓及糖尿病患者等重點人群，創新構建“找得到、留得下、接得住、管得好”的全鏈條健康管理模式，將公衛服務從被動響應轉為主動服務，從單一管理升級為系統守護。

多年來，該院在全區、全市基本公共衛生服務項目考核中穩居榜首，用扎實行動筑牢基層健康屏障，成為區域內基層公衛服務的標桿。

01

精準摸排織密網，主動尋訪實現“找得到”

重點人群健康管理，精準識別是首要前提。清泉鎮**中心衛生院摒棄傳統被動等候模式，以數據融合、網格排查、智能賦能為抓手，構建主動高效的尋訪機制，確保重點人群摸排無死角、無遺漏。

衛生院整合基本公共衛生服務系統、重點人群信息化系統等多源數據，建立全鎮重點人群動態數據庫，精準鎖定65歲以上老年人、高血壓及糖尿病確診患者群體。依托數據繪制實時更新的“健康風險地圖”，按慢病發病率用黃、橙、紅三色分層標注，清晰呈現各村（社區）健康風險分布，讓管理目標一目了然。

以村（居）為單位劃分健康片區，組建由家庭醫生、護士、公衛人員、鄉村醫生及網格員構成的“健康管理小隊”，通過上門走訪、電話核查、鄰里問詢等方式，重點核實獨居、空巢、殘疾等特殊群體信息，持續完善數據庫。2025年，通過網格化排查新發現高血壓患者72人、糖尿病患者33人，全部及時納入規范管理。

同時，衛生院為每位重點人群生成專屬二維碼“健康身份證”，居民掃碼即可更新個人信息，查閱健康檔案；依托微信小程序，便捷開展隨訪、體檢、健康咨詢等服務。針對失能老人及智能設備使用困難群體，保留優化傳統上門、電話隨訪方式，兼顧服務效率與人文關懷。

02

服務強粘性，做到“留得下”

找到人群只是起點，持續參與才是關鍵。清泉鎮**中心衛生院從就醫環境、簽約服務、個性需求出發，打造人性化服務體系，讓居民愿意來、留得住、常參與，構建穩固的健康服務信任紐帶。

衛生院推進適老化、無障礙環境改造，設置清晰易懂的標識系統，配備充足休息座椅、輪椅租借服務，走廊加裝安全扶手；針對慢性病患者辦理特殊門診需求，開設“慢病專列”，免費護送患者前往上級醫聯體辦理手續，減少排隊奔波；候診區循環播放高血壓、糖尿病防治科普短片，將等待時間轉化為健康學習時間，營造“醫患友好”的就醫氛圍。

深入推進家庭醫生簽約服務，組建14支由全科醫生、專科醫生、護士、公衛人員、藥師、中醫師、網格員組成的“家醫團隊”，搭建“微網格點一微網實格工作站一名家醫工作室”三級管理模式，每支團隊負責800至1000名重點服務對象。簽約居民可享受優先預約、優先轉診、最長12周長處方、定期隨訪等專屬服務，家庭醫生成為居民健康的“貼心顧問”，讓簽約服務既“簽而有約”又“約而有實”。

圍繞不同群體健康需求，提供多元化特色服務：為糖尿病患者開設自我管理小組，為高血壓患者組織八段錦養生班，為老年人免費開展結直腸癌、前列腺癌篩查，為慢阻肺患者舉辦健康主題沙龍；推行“健康積分”制度，居民參與健康教育、定期監測指標可兌換常用藥品、體檢項目，充分調動居民主動參與健康管理的積極性。

03

軟硬兼施強根基，專業保障確保“接得住”

基層衛生院的服務能力，是重點人群放心就醫的底氣。清泉鎮**中心衛生院堅持硬件升級與人才培育雙管齊下，規范服務流程，全面提升診療服務水平，穩穩接住重點人群各類健康需求。

在硬件配備上，衛生院依托上級支持，配齊動態血壓監測儀、動態血糖監測儀、便攜式彩超、數字化心電圖機、CT、高清胃腸鏡、眼底照相機等專業設備。動態監測設備的應用，可精準捕捉血壓、血糖波動情況，避免“白大衣高血壓”等誤判，為臨床治療方案調整提供科學依據，補齊基層診療診斷短板。

在人才建設上，實施“雙軌制”培養模式：一方面選派骨干醫生到上級醫院專科進修，學習先進診療技術；另一方面與上級醫院共建緊密型醫共體，邀請專家每周定期坐診、查房、帶教，帶動院內診療水平整體提升。建立“每日一練、每周一課、每月一考”常態化業務學習機制，以練促學，以考促能，夯實醫護人員專業基礎。

在服務規范上，制定并嚴格執行《清泉鎮重點人群健康管理臨床路徑》，從初診評估、診斷分型、治療方案制定，到隨訪監測、轉診指征，全流程明確操作標準；成立質量控制小組，圍繞隨訪服務、年度體檢、居民滿意度等維度開展多方位質控，質控結果與績效掛鉤，保障服務同質化、標準化推進。

04

精細管理提質效，達成“管得好”

健康管理的最終目標，是提升居民健康水平。清泉鎮**中心衛生院以健康結局為導向，聚焦指標控制、并發癥預防、生命質量提升，構建立體化管理體系，讓重點人群健康管理有實效，見成效。

衛生院推行精細化慢病管理，不局限于單次指標監測，重點關注高血壓、糖尿病、慢阻肺患者長期指標達標率。依托信息化系統，智能提醒未按時監測或指標異常的患者；家庭醫生結合監測數據，及時開展生活方式干預、優化藥物治療方案。2025年數據顯示，轄區在管高血壓患者血壓控制達標率從63.37%提升至67.53%，糖尿病患者血糖控制達標率從60.31%提升至64.97%，慢病管理成效顯著。

前移疾病防控關口，將并發癥主動篩查納入重點管理內容。每年為糖尿病患者免費開展眼底、足部神經病變、尿微量白蛋白檢測；為高血壓患者定期開展心電圖、頸動脈超聲檢查；為慢阻肺患者提供免費肺功能檢測，及早發現并發癥苗頭，及時干預或轉診，有效降低疾病惡化風險。

摒棄單一生理指標評價模式，關注重點人群整體健康狀態，定期評估疾病控制、并發癥情況、心理狀態、社會功能等多維度指標，同步跟進家庭生活環境、成員關系等情況，完善心理干預機制，做好健康報告解讀，實現從“疾病管理”到“健康守護”的轉變，全方位提升重點人群生命質量。

從主動尋訪到暖心服務，從能力鍛造到健康提質，清泉鎮**中心衛生院以務實創新的實踐，讓基本公共衛生服務扎根基層、惠及民生。多年來，衛生院憑借扎實的工作成效，持續領跑青白江區基本公衛服務考核，穩居全市前列，用責任與堅守，為基層重點人群的健康保駕護航，書寫著新時代基層公衛服務的優異答卷。

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