經方，治療全身各種疼痛的思路

I導讀：彭堅老師本文用16個經方案例，展示了頭痛、咽痛、肩頸、心絞痛、胸脅、心下、腹痛、腰腿痛、周身疼痛的辨治思路，洋洋大觀，值得精讀再讀。

疼痛辨治的經方思路

作者/彭堅

疼痛是臨床最常見的癥狀之一，往往是患者在傾訴自己的病癥時，最先表達出來的痛苦。同時，疼痛也是《傷寒論》、《金匱要略》中論述最全面，治法最豐富的病癥之一，張仲景對各種疼痛癥的部位、性質、特征等方面，進行了深入的闡述，治療方劑近70首，不僅給后世辨治疼痛提供了成功的范式，而且也給后世的繼承發展留下了充分的空間。

由于仲景對疼痛癥的概括病位確定，性質清楚，特征明顯，故我在臨床治療中，明確是哪種疼痛之后，以六經辨證作為總的綱領，辨析疼痛的部位、性質，然后緊扣各種疼痛固有的特征，能夠用經方治療的，盡量使用經方；經方沒有涉及的，則用時方。經方、時方的選擇與配合，一概以療效為標準。

根據《傷寒論》、《金匱要略》的記載，我將仲景的治療用方按照疼痛的部位分為九類：

一、頭痛

太陽病頭痛，屬于表證、熱證，若表虛者，必發熱、惡風、汗出、脈浮緩，用桂枝湯，后頭痛，項背強，用桂枝加葛根湯；若表實者，必發熱、惡寒、無汗、脈浮緊，用麻黃湯、大青龍湯，后頭痛用葛根湯。

少陰病頭痛，屬于表證、寒證，若表虛者，惡風寒，脈緩弱，用桂枝加附子湯；四肢厥冷，因為血行不暢，陽氣不能通達者，用當歸四逆湯；若表實者，惡風寒、反發熱、脈沉，用麻黃附子細辛湯。

陽明病頭痛，屬于里證、熱證，若陽明腑實，則口渴，大便秘結，脈沉實，用承氣湯；若陽明經證，則汗多，口大渴，用白虎湯；若后頭痛，用葛根芩連湯；若陰虛有熱，則心煩不眠，用酸棗仁湯。

太陰病頭痛，屬于里證、寒證，若干嘔、吐涎沫者，用吳茱萸湯，若有痛經，用溫經湯；四肢厥逆，用四逆湯。

少陽病頭痛，一般偏于頭部兩側，屬于半表半里證，可用小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯；偏實熱者，用大柴胡湯；偏虛寒者，用柴胡桂枝干姜湯。

厥陰病頭痛，呈寒熱錯雜，或上熱下寒，可用烏梅丸、半夏瀉心湯等。外治法則有頭風摩散，用之治療陣發性頭痛。

疼痛屬于虛證者，一般是隱隱而痛；屬于實證者，一般是脹痛、劇痛；屬于痰濕者，一般是暈痛、昏痛；屬于血瘀者，一般是刺痛。這個規律也基本適合于其他疼痛癥。

案例1：大青龍湯治療頭痛發熱

高某，2011年4月25日一診�；颊吒邿�39.5～40℃，已經連續三天，頭痛欲裂，全身肌肉酸痛，怕冷，始終未出大汗，煩躁，口渴，舌淡紅，脈浮緊、滑數。目前住院治療，正在“發熱待查”。

處方：麻黃18克 桂枝6克 杏仁10克 炙甘草10克 石膏50克 生姜10克 紅棗10克 蒼術10克 水9碗，先煎麻黃15分鐘，邊煎邊去掉浮在藥罐上面的泡沫，再加入其他藥，煎半小時左右，煎至3碗水，先喝一碗，蓋被子取汗，汗出熱退，則停服。汗出不多，仍然發熱者，兩小時后，繼續服第二碗。汗出太多，則喝冷水一杯止汗。

患者服第一碗藥后，持續出汗半小時，熱退，頭痛、身痛減輕，四小時后，又開始發熱至38.2℃，繼續服第二碗，微微出汗，熱退。第二天痊愈。

按語：本案為太陽病頭痛，屬于表證、熱證、實證，以頭痛、怕冷、發熱、身熱、無汗、脈浮緊、煩躁為主要特征，在重感冒、流感患者中非常普遍。

患者除了頭痛劇烈之外，發熱經常達到39℃以上。但只要屬于初起，身上熱，不出汗，摸上去干干的，或者出汗不多，脈浮數、浮緊、滑數，沒有劇烈咽喉疼痛，都可以用此方。兼有身體肌肉酸痛者，可加蒼術10克。

此方我在臨床用得很多，方中麻黃必須用到18克，三歲的小孩，可用12克，只要煎煮得法，不但沒有副作用，而且往往一劑未盡，就熱退身涼，患者常常視為奇跡。

本方煎煮法，一概遵照《傷寒論》大青龍湯方后的介紹，不可違背，否則無效。

幾年前，尹周安醫生告訴我，他經常遇到白血病患者在急性發作時，高燒、頭痛、怕冷，無汗，感到棘手。我回答何不用大青龍湯？當時他用了沒有效。后來他又請教方志山醫生，方醫生指出：無效的原因在于沒有遵守張仲景的煎服法，改正之后，療效即非常顯著。此事反饋到我這里，對我的教訓深刻，深感學用經方，一定要絲絲入扣，不可馬虎大意。

太陽病頭痛，即使不發熱，只要怕冷，身熱，不出汗，脈浮緊，煩躁或緊張，仍然可以用大青龍湯。胡希恕、劉渡舟先生的醫案中都有類似治療病例。

案例2：溫經湯加減治療頭痛

劉某，男，65歲，2009年8月12日就診。患者頭痛、頭暈、吐涎沫3天。自訴頭痛已經20余年，因受寒而起，每遇天氣寒冷時發作，發作時巔頂脹痛，口中流清涎，干嘔，平時則經常頭暈，乏力，頭部微熱，四肢冰冷，大小便尚可，有腦梗舊病史，面色晄白，形體清瘦，舌瘦，舌質淡偏暗，苔薄白，脈弦細。

處方：吳茱萸10克 半夏10克 炙甘草10克 白參10克 麥冬10克 丹皮10克 桂枝10克 桃仁10克 赤芍10克 茯苓15克 川芎10克 當歸10克 黃芪30克 蔓荊子10克 細辛3克 生姜10克 大棗10克 七劑

患者訴服上藥七劑后癥狀消失，半年來未發作。

按語：本案為厥陰病頭痛，屬于里證、寒證、虛證�；颊哳^痛、吐涎沫，舌淡，脈弦細，本來屬于吳茱萸湯證。《傷寒論》378條云：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之�！狈街杏袇擒镙恰⑸�、人參、大棗四味藥，可溫胃益氣、散寒止嘔、止痛。

如果病情單純，此方原可勝任。然而患者病程長達20余年，屢次發作，頭熱、肢冷，面色晄白，舌質偏暗，又有腦梗舊病史，說明其血行不暢，陽氣不能通達全身，證候非常明顯，病久已入血絡。

故用溫經湯合桂枝茯苓丸治療。這兩首方，本是婦科名方。后者長于活血化瘀，用于治療因血行不暢而導致的子宮肌瘤，前者長于溫經散寒，養血益氣，用于治療氣虛血虧、血瘀有寒的各種婦科病。只要病機相同，即使是婦科方，也可以用治男子，這毋庸置疑，因為中醫是辨證為主，辨病為次的。

溫經湯中本來包含有吳茱萸湯的吳茱萸、生姜、人參三味藥在內，再去阿膠的滋膩，加細辛、蔓荊子，專治頭痛，加黃芪補氣以助血行，全方綜合發揮養血益氣、活血化瘀、溫寒止痛的作用，因此僅服七劑，頭痛不再發作。

案例3：小柴胡湯合桂枝加葛根湯治療頭痛

宋某，女，43歲，2011年3月14日就診。自訴后腦勺部、頭部兩側疼痛多年，西醫排除頸椎壓迫，高血壓病，按照神經性頭痛治療兩年無效。發作嚴重時惡心欲嘔，全身發冷、發熱。2002年開始發作，近10年中每個月要大發作幾次，平時頭暈，兩太陽穴及后頭部隱痛，須按壓則舒，月經及白帶正常，舌質淡紅，薄白苔，脈沉細�，F在已經發作兩天。

處方：小柴胡湯合桂枝加葛根湯加減。

柴胡18克 黃芩15克 半夏10克 生姜10克 大棗10克 黨參15克 桂枝10克 白芍30克 葛根50克 川芎10克 天麻10克 生姜10克 紅棗10克

二診：病人頭痛顯著減輕，藥已對癥，原方加減做丸劑鞏固療效。

桂枝30克 白芍60克 葛根90克 半夏30克 川芎60克 全蝎60克 天麻30克 白參30克 土鱉30克 白芷60克 蜈蚣50克 細辛15克 黃芩30克 柴胡30克 為蜜丸，每次9克，每天兩次。連服兩劑藥丸，至今半年多再未發作。

按語：本案為少陽、太陽病頭痛。從發作時忽冷忽熱，惡心欲嘔，痛在兩側來看，屬于少陽病證候，從后頭痛和按之則舒，以及脈舌來看，兼見太陽病桂枝加葛根湯證，故將兩方合用，再加川芎活血止痛、天麻祛風定暈，一診即獲效。但病程近10年，“久病入絡”，故二診加蟲類藥搜剔頑邪，防止復發。

案例4：酸棗仁湯治療頭痛

周某，女42歲，2010年9月25日就診�；颊哳^痛，昏脹，頭部不清醒，睡眠不好，夢多，月經量少，大便偏干，已經持續了半年，面色憔悴，舌紅無苔，脈弦細數。

處方：川芎30克 知母10克 棗仁30克 炙甘草10克 茯神30克 香附子10克 白蒺藜30克 首烏藤30克 丹參15克 合歡皮10克 生地30克 七劑

二診：上方效果顯著，連續睡了七天安穩覺，頭部也輕松許多，面色與精神狀態都有改善。原方不變，加柏子仁、靈芝、做成蜜丸善后。

按語：本案為陽明病頭痛，屬于里證、熱證、虛證�！督饏T要略》原文云：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之�！庇捎陂L期睡眠不好，往往精力不支，面容憔悴，頭痛頭暈，煩躁易怒，故《金匱要略》歸結為“虛勞”章中。凡見到頭痛與失眠同時存在，而又脈偏沉細數，大便偏干，舌象偏紅的，屬于“虛煩不得眠”，不宜用苦寒清熱，介類潛陽之品，當滋陰清熱，養心安神，疏肝解郁，此方切中肯綮。

原文雖然無一字提及頭痛，但川芎一味，明顯為頭痛所設，而失眠與頭痛的內在關系，也一目了然。以我的經驗，川芎可以重用至30克，茯苓可以改為茯神，再配香附子，后世名“交感丸”，安神效果更好，加生地，配合原方中的知母，增強滋陰的作用，白蒺藜、首烏藤、丹參、合歡皮，均屬輕靈鎮靜安神之品，對于治療頭痛、失眠兩者均有效果，白蒺藜、合歡皮、香附子又有疏肝解郁的作用，與本方搭配非常得當。

案例5：麻黃附子細辛湯治療三叉神經痛

彭某，女，71歲，2008年9月15日就診：患者三叉神經痛3年，稍冷即發，夜間發作頻繁，近半月來每天發作多次，服卡馬西平等西藥已經沒有效果。舌質嫩紅，有瘀斑，薄白苔，脈沉細，面色晦暗。

處方：麻黃附子細辛湯加減。

麻黃6克 附子10克 細辛3克 白芍30克 炙甘草10克 全蝎10克 蜈蚣1條 白附子5克 僵蠶10克 五劑

二診：患者訴服藥后夜間三叉神經痛發作頻率減輕（5天僅發作3次，且程度較服藥前減輕），舌脈如前。效不改方，仍服原方七劑，再用原方加減做水丸緩圖。

處方：麻黃30克 附子60克 細辛30克 乳香50克 沒藥50克 蜈蚣30條 全蝎30克 白附子30克 僵蠶30克 防風30克 黃芪60克 土鱉60克 水丸，早中晚各一次，每次100粒。服用水丸兩劑后，疼痛完全消除。

按語：本案為少陰病，屬于表證、寒證、實證�；颊邔τ诤涮貏e敏感，遇天氣寒冷即發，接觸冷物亦發，脈沉細，苔薄白，面色晦暗，一派少陰寒實之證，故用麻黃附子細辛湯。此方治療三叉神經痛有效，臨床對此早有報道。

由于疼痛異常，除了合用芍藥甘草湯緩急止痛之外，尚加蜈蚣、全蝎、僵蠶、白附子，即合用止痙散、牽正散，借助蟲類搜剔之品，加強止痛效果。一診獲效后，為鞏固療效，防止復發，二診再加乳香、沒藥活血止痛，黃芪、防風固衛祛風，做成藥丸長期服用。

二、咽喉疼痛

太陽病咽喉疼痛，屬于風寒表虛，挾有痰涎者，用半夏散及湯；風寒外束，痰火郁結者，用苦酒湯；屬于溫病，伴有輕微口渴，舌微紅，發熱，不惡寒者，用甘草湯或桔梗湯。

少陰咽喉疼痛，古人稱作“兩感傷寒”，咽痛、聲音不出者，可用麻黃附子細辛湯。

案例6：苦酒湯治療咽喉疼痛、聲音不出

馮某，男，46歲，1984年3月15日就診。患者從北京趕到長沙來開會，途中感受風寒，咽喉疼痛劇烈，不能發聲，痰涎壅盛。服苦酒湯一劑，第二天即疼痛減輕，可以開聲說話。

按語：本案患者就是著名《傷寒論》學者馮世綸先生，當時他是來長沙參加“馬王堆醫書研究會”第二次學術會議。我負責接待時，他手指咽喉，表示疼痛，不能說話，請我為他準備幾片生半夏，一個生雞蛋，一杯米醋。

然后，他以電熱杯將半夏放在醋中煮幾分鐘，將藥汁倒入蛋清中攪拌至半熟，每次一小口，徐徐咽下。第二天見到他時，已神情爽朗，面帶微笑，聲音如常，詳細向我講述了自己受寒得病的經過，以及煎藥、服藥的方法，此事令我印象十分深刻。

我學會了這一招，曾經用于治療一位患者，取得顯著療效。這位患者是某市主要領導，即將離任升職，在準備做最后一次報告的前一周，因為受寒，突然聲嘶，喉頭高度水腫，經西醫用大量激素幾天后，不但無效，反致完全不能發聲，在離做報告只有一天時，請我會診。

我用苦酒湯加減，囑其連夜頻服，僅僅一劑，即能夠發聲，做完了長達幾個小時的報告。此案見載于本書下卷“臨床篇”慢性炎癥一章之慢性咽喉炎一節。

案例7：桔梗湯合麻杏甘石湯治療急性咽喉炎

王某，男，19歲，2011年6月5日就診。患者三天前感冒發燒未退，至今體溫38℃，汗出不多，咽喉疼痛，咳嗽痰黃，口苦，口微渴，舌紅，苔薄黃，脈細滑數。

處方：桔梗10克 甘草10克 麻黃10克 杏仁10克 石膏30克 黃芩10克 浙貝10克 三劑

二診：服上方后，發熱已退，咳嗽有所減輕，仍然咽喉疼痛，有黃痰。

處方：桔梗15克 甘草10克 枳殼10克 土牛膝30克 板藍根30克 玄參15克 桑皮10克 浙貝10克 黃芩10克 栝樓皮10克 七劑

二診：服藥后，癥狀消失。

按語：咽喉疼痛是外感病初起時最常見的癥狀之一。如果屬于風熱感冒，可用桔梗甘草湯合麻杏甘石湯透解，我在外感已經消除，而咽喉疼痛不止時，往往以桔梗甘草湯為治療主方，加板藍根、玄參、土牛膝清火、解毒、止痛，加枳殼與桔梗一降一升，調節氣機。兼咳嗽、吐黃痰，則加桑皮、浙貝、黃芩、瓜蔞皮等清熱、化痰、止咳，效果甚好。

桔梗甘草湯、甘草湯、苦酒湯、半夏散及湯，全部見于《傷寒論》少陰篇�！秱摗吩�311條云：“少陰病二三日，咽痛者，可與甘草湯；不差，桔梗湯�！痹�312條云：“咽中傷、生瘡、不能語言，聲音不出者，用苦酒湯。”原文313條云：“少陰病，咽中痛者，半夏散及湯主之�！睖厩笳娴摹痘蕽h醫學》把桔梗甘草湯、甘草湯、苦酒湯放在少陽篇，而對于把“半夏散及湯“放在少陰篇還是放在太陽篇，則舉棋不定。

我認為，這4首經方都應該屬于太陽篇的方劑。外感初起，咽喉疼痛是經常見到的癥狀，屬于太陽病熱證、實證：風寒挾痰者，用半夏散及湯（半夏、桂枝、甘草）；風熱初起，輕者用甘草湯，重者用桔梗甘草湯；郁久而導致疼痛、生瘡、不能發聲者，用苦酒湯。屬于少陰病寒證、實證，可以用麻黃附子細辛湯。雖然，在《傷寒論》原文中沒有提到麻黃附子細辛湯可以治療咽喉疼痛，但古今醫家早有許多醫案加以驗證，古人稱之為“兩感傷寒”。

然而，我在多次研讀《傷寒論》太陽病篇時，始終感到難以理解的是：張仲景對于外感病包括感冒、流感初起的癥狀，全部都有描述，如頭痛、發熱、惡寒、身痛、咳嗽、氣喘，為什么從來沒有提到最常見的“咽喉疼痛”？

太陽病中風用桂枝湯，傷寒用麻黃湯，為什么溫病沒有處方？辨證論治的創造者，不可能留下這樣兩個明顯的漏洞。

從清代以來，后世許多經方家指出，《傷寒論》并非沒有治療溫病初起的處方，麻杏石甘湯、梔子豉湯、葛根芩連湯、黃芩湯，都可以用之治療溫病初起。

當我把傷寒六經辨證重新定位，將太陽病定位為“表證、熱證”，少陰病定位為“表證、寒證”時，發現《傷寒論》治療外感初起、咽喉疼痛的處方，原來隱藏在少陰篇中。特別是半夏散及湯與桔梗湯，分別是治療外感風寒挾痰和外感風熱的兩首主方，應該讓其回歸到太陽病篇。

半夏散及湯證的咽喉疼痛，察知咽喉，應當不紅，但痰涎較多；桔梗甘草湯證的咽喉疼痛，察知當偏紅偏腫，這是兩者的區別。桔梗甘草湯可宣肺利咽，排膿解毒，適合于溫病初起的咽喉紅腫疼痛，例如著名的銀翹散與桑菊飲，都是以桔梗、甘草為基礎組方的，故本方也應該看做是《傷寒論》中有關溫病治療的方劑之一。

我在臨床上，將此方合麻杏甘石湯、葛根芩連湯、梔子豉湯等治療風熱感冒、咽喉疼痛，證實是有效的。

三、肩頸手臂疼痛

肩頸疼痛，屬于太陽病表證、熱證。表虛者，用桂枝加葛根湯；表實者，用葛根湯。

屬于陽明病里證、熱證。里實者，可用葛根黃芩黃連湯。

手臂疼痛，麻木無力，《金匱要略》稱作“血痹”，屬于少陰病表證、寒證、虛證，用黃芪桂枝五物湯。

案例8：黃芪桂枝五物湯加減治療手臂疼痛

劉某，男，51歲，左肩部至手臂部酸脹疼痛，抓東西無力，夜間尤劇，左手指明顯比右手冷，二便調，舌暗苔膩，脈沉細�；疾∫呀浻袃蓚�月。

處方：黃芪90克 桂枝10克 赤芍10克 茯苓15克 丹皮10克 桃仁10克 羌活15克 秦艽15克 木瓜15克 蒼術10克 姜棗各10克 七劑

二診：上方服后，癥狀基本緩解。

按語：黃芪桂枝五物湯之辨證要點在于手臂抓東西無力；用方要點在于重用黃芪，元氣充足，才能推動血行。我常加刺五加30克，助黃芪補氣，加雞血藤30克養血。手臂酸脹，乃為有風濕，可以加秦艽、羌活祛風，蒼術、木瓜祛濕。血痹的病機是血行不暢，如果有肢冷、舌暗等瘀阻現象，則合用桂枝茯苓丸效果更好

案例9：葛根湯加減治療頸肩疼痛

張某，男，48歲，2007年7月12日就診�；颊哳i椎疼痛多年，檢查有頸椎骨質增生，壓迫神經根，現頸部酸脹疼痛，僵硬，手麻，抬舉不便，夜晚尤劇，形寒，怕冷，舌淡苔薄白，脈弦，血壓不高。

處方：葛根80克 桂枝10克 白芍15克 炙草10克 生姜10克 紅棗10克 麻黃10克 白芥子10克 羌活10克 秦艽10克 鹿銜草30克 豨薟草30克 雞血藤30克 七劑

二診：服上方后，癥狀大為緩解，加鹿角霜、穿山甲、蜂房為丸長服。多年未發作。這三味藥有軟堅散結、消融骨刺的作用。

按語：葛根制劑是治療頸椎病的主方，在雜病中表現為寒證的，多用桂枝加葛根湯、葛根湯；表現為熱證的，用葛根芩連湯。

西醫對于頸椎病的分類，多分為五型：頸型、神經根型、椎動脈型、交感神經型、脊椎型，可以參看本書慢性疼痛一章的肩頸疼痛一節。

無論哪一型，從中醫寒熱兩個角度辨證，以經方葛根制劑加減，療效均好，但葛根劑量要大，至少用50克。

本案頸椎局部酸脹、僵硬，屬于頸型；手麻、抬舉不便，神經根受壓，屬于神經根型，年紀不大，血壓不高，適合于用葛根湯溫通，原方加羌活、秦艽祛風，白芥子化痰，雞血藤活血，豨薟草、鹿銜草通絡。后3味藥加入，治療手臂麻木特別有效。如果手臂疼痛劇烈，還可以加蜈蚣、全蝎等止痛。倘若頸椎病日久，已經發生器質性改變，則必須在煎劑取得效果后，做成丸劑緩圖。本方加鹿角霜、穿山甲、露蜂房，意在軟堅散結，消融骨刺，有一定作用。

案例10：葛根黃芩黃連湯加減治療頸肩疼痛

尚某，36歲，2011年5月17日就診�；碱^頸肩部酸脹，頭暈昏痛，咽喉不適，心慌失眠，大便偏干，口苦，容易上火，舌瘦而暗紅，有薄黃苔，脈細滑。

處方： 葛根80克 黃芩10克 甘草10克 黃連8克 白芍30克 木瓜30克 天麻15克 石斛10克 棗仁30克 炙遠志10克 茯神30克 香附子15克 合歡花10克 七劑

上方服后，癥狀消失。

按語：本案代表了頸椎病的另外兩種類型。從頭頸部酸脹疼痛這一癥狀來看，可以確定為頸椎病。頭暈昏痛，是壓迫了椎動脈，導致頭部供血不足所致，屬于椎動脈型；咽喉不適，心慌失眠，是壓迫了交感神經，屬于交感神經型。這一類頸椎病往往表現為熱證，適合于用葛根黃芩黃連湯加減。其中，香附子、茯神、合歡花調氣安神，與遠志、棗仁相配，有很好的治療心慌、失眠的作用。特別是合歡花，既可以安神，又可以利咽喉，與石斛相配，能夠起到滋陰降火的作用。

四、胸痹心痛

胸痹心痛多數屬于太陰病，里證、寒證，分輕重虛實辨治。屬于上焦陽氣不通，陰邪阻滯而“胸背痛”者，用栝樓薤白白酒湯；夾有痰飲上逆，出現不得臥、“心痛徹背”牽引性疼痛者，用栝樓薤白半夏湯。

這是胸痹的兩首正治方，理氣通陽或理氣化痰。屬于輕證，出現“心懸痛”，即心中空痛者，用桂枝生姜枳實湯。屬于急證，出現“胸痹，緩急”，即陣發性劇痛者，用薏苡附子散。屬于重證，出現“心痛徹背，背痛徹心”，即持續性、牽引性劇痛者，用烏頭赤石脂丸。屬于虛寒者，用理中湯、四逆湯或人參四逆湯。

胸痹心痛一部分屬于少陽病，可以根據寒熱虛實的情況，使用小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯等加減。

案例11：大柴胡湯合栝樓薤白半夏湯治療胸痛

甄某，女，35歲，2008年11月就診。兩年前患心肌炎，經常胸悶、心口痛，頭暈，易疲勞，口苦，小便黃，大便偏干，月經尚可，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細滑。

處方：栝樓皮10克 薤白10克 半夏10克 柴胡10克 黃芩10克 枳實10克 虎杖15克 赤芍10克 西洋參10克 麥冬10克 五味子5克 生姜10克 紅棗10克 十四劑。

二診：服上方有效，癥狀基本消失，囑其注意休息，有不適時可以繼續服用

按語：胸痹心痛多數是冠心病表現的癥狀，屬于寒證、里證，根據虛實，分別用瓜蔞、薤白制劑，干姜、附子、人參制劑予以治療。前者通陽理氣，后者溫陽補氣，這在臨床上已經有了共識。因此，本案選擇了另外一類胸痹心痛患者的案例予以介紹。

本案是心肌炎后遺癥患者，從胸悶、心口痛、口苦、小便黃、大便偏干的癥狀來看，屬于少陽病大柴胡湯證，故主方選用大柴胡湯，不用大黃改用虎杖，是因為大黃煎煮的要求高，患者不容易掌握，虎杖既有大黃降火通便的功能，又耐煎煮，尚能夠活血化瘀。張仲景的兩首瓜蔞薤白制劑，必須加酒，才能通陽，合用去酒的瓜蔞薤白半夏湯，是取其寬胸理氣的作用，加強大柴胡湯調節氣機的效果。

因為患者病程較長，日久必虛，頭暈、易疲勞，故加西洋參、麥冬、五味子，即合用生麥散，以照顧虛證的一面。從我的臨床經驗來看，胸痛心痛屬于冠心病患者，多表現為太陰病寒證；心肌炎患者，多表現為少陽病熱證、虛實夾雜。

五、胸脅疼痛

胸脅疼痛屬于少陽病半表半里證。熱證、虛證者，可用小柴胡湯；熱證、實證者，可用大柴胡湯；偏于寒證、兼挾水飲者，可用柴胡桂枝干姜湯；偏于氣滯者，可用四逆散；偏于氣滯血瘀者，“其人常欲蹈其胸上”，此為肝著，可用旋覆花湯；偏于懸飲者，疼痛劇烈，“心下痞鞕滿，引脅下痛”，用十棗湯。

案例12：柴胡桂枝干姜湯治療肺癌化療后

李某，男，65歲，2000年11月5日就診。右肺下葉轉移性癌，右側胸膜轉移性病變，右側少量積水，胸部疼痛，化療一次后，疼痛有所減輕，仍然疼痛難忍，咳嗽，氣喘，咳痰清稀，疲乏無力，小便短少，舌淡苔薄白，脈弦滑。

處方：柴胡10克 桂枝10克 干姜10克 五味子10克 細辛3克 牡蠣30克 花粉10克 黃芩10克 炙甘草10克 法夏10克 白術10克 茯苓15克 澤瀉10克 豬苓10克 葶藶子30克 紅棗30克 七劑

二診：服上方后，癥狀減輕，加白參15克，繼續服十五劑，化療期間不停服。經過六次化療后，病情基本穩定。所有癥狀都已經減輕或消失。

按語：癌癥化療后往往出現一系列紊亂現象，一般應著重于調節。本案患者胸部疼痛，部位在少陽，偏于寒飲內停，故咳嗽，氣喘，咳痰清稀，有少量積水，證屬少陽樞機不利，水飲停積于上焦，正是柴胡桂枝干姜湯所主。原方加五味子、細辛，配干姜，是張仲景溫化寒飲治療咳喘的3味主藥，再加半夏、葶藶子降逆平喘，合五苓散溫陽利尿，是上病下取，幫助肺部通調水道，下輸膀胱，改善水液代謝功能；疼痛劇烈，可以加蜈蚣、全蝎、元胡、乳香、沒藥、穿山甲等分研末送服；胸水較多，可以加白花蛇舌草、半枝蓮、龍葵、螻蛄之類。這是我治療肺癌患者化療期間常用的配方組合。

六、心下痛

屬于陽明病里證、熱證。證輕者，“正在心下，“按之則痛”，用小陷胸湯；“心下痛，按之濡，其脈關上浮者，用大黃黃連瀉心湯”；證重者，“心下按之石硬”，或“從心下至少腹硬滿而痛，不可近者”，為結胸證，用大陷胸湯或大陷胸丸。

屬于太陰病，虛寒證者，用理中湯；寒實結胸證者，用三物白散。

屬于厥陰病上熱下寒證者，用黃連湯；寒熱錯雜、虛實夾雜者，“心中疼熱”，用烏梅丸。

案例13：柴胡陷胸湯治療胃痛

陶某，女，56歲，2010年3月14日就診�；颊咝貝�，心下痛，引至背痛背脹，胃中有灼熱感，口苦，稍口干，舌瘦，舌尖暗紅，苔黃，二便可，有多年慢性淺表性胃炎和慢性膽囊炎病史。處方：柴胡陷胸湯加減。

柴胡10克 法夏10克 黃芩10克 瓜蔞皮15克 半夏10克 黃連8克 枳實10克 耳環石斛10克。 七劑

二診：病人自訴服藥后癥狀大為減輕，現頸部不舒、疼痛，改變體位后尤甚，眠差。處方：葛根芩連湯加減。

葛根80克 炙甘草10克 黃芩10克 黃連5克 法夏10克 耳環石斛10克 天麻10克 茯神30克 棗仁30克 香附子10克 七劑

服上藥后，癥狀消失。以上兩方，患者經常自己在不適時抓幾劑服用，每每有療效。

按語：柴胡陷胸湯是治療慢性胃炎、食道炎、膽囊炎的主方之一，但必須見到胃中有燒灼感，口苦，舌苔黃膩等證候，才可謂“方證對應”。

古代醫家如吳鞠通經常在小陷胸湯中加枳實，用之消痞除脹；民間認為蒲公英是治療胃病的上品，又無芩連的苦寒；近年來有醫家提出：敗醬草治療胃病的效果比蒲公英還好。這些都出自臨床實踐，有很好的參考價值。

我喜歡在方中加耳環石斛，這味藥為滋養胃陰之佳品，慢性消化道炎癥用多了黃連、黃芩等苦寒燥濕之類的藥物，容易傷陰，而石斛則有養陰護胃的作用。經常見到舌苔黃膩，久久不去者，在用芩連時，加以石斛，即容易消退。

七、腹痛

屬于太陰病虛寒證，出現腹中隱隱而痛者，用理中湯；拘急而痛者，用小建中湯、桂枝加芍藥湯；“腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐”者，用附子粳米湯；“腹中痛，及脅痛里急”者，用當歸生姜羊肉湯；“心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出現有頭足，上下痛而不可觸近”者，用大建中湯；“寒疝，繞臍痛”者，用大烏頭煎；兼有表證，身疼痛者，用抵當烏頭桂枝湯。屬于太陰病，寒實證，“脅下偏痛，發熱，其脈緊弦，此寒也。以溫藥下之，宜大黃附子湯”。

屬于陽明病實熱證，出現腹部疼痛、脹滿、大便秘結者，根據不同情況，用三物厚樸湯、調胃承氣湯、小承氣湯、大承氣湯。

屬于少陽病的腹痛，偏于上腹部，用小柴胡湯；腹痛，“氣上沖胸”、“往來寒熱”者，為奔豚病，用奔豚湯。

腹痛偏于右下腹，為腸癰。屬于陽明病，實證者，“按之即痛如淋”，用大黃牡丹湯；屬于太陰病，虛證者，“腹皮急，按之濡如腫狀”，用薏苡附子敗醬散。

婦人、孕婦腹痛，屬于太陰病，用當歸芍藥散；腹痛、漏下，用膠艾湯。產后腹痛，屬于虛證者，用當歸生姜羊肉湯、小建中湯、內補當歸建中湯；屬于氣滯者，用枳實芍藥散；屬于血瘀者，用下瘀血湯。

案例14：當歸芍藥散合奔豚湯加減治療腹痛

李某，女，54歲，2009年10月21日就診�；颊吒怪薪洺ｋ[痛多年，劇烈發作時，則感到腹部緊縮疼痛，有股氣從小腹上沖到喉嚨，嘔吐，坐立不安，西醫診斷為神經性腹痛，面色晄白，精神欠佳，舌質淡紅，苔薄白，脈弦細。

處方：當歸15克 白芍30克 川芎10克 白術30克 茯神30克 澤瀉10克 柴胡15克 合歡皮10克 法夏10克 黃芩10克 生姜10克 甘草10克 代赭石30克 七劑

二診：上方服后，癥狀消失，以當歸芍藥散合黃芪建中湯善后。

處方：當歸15克 白芍30克 川芎10克 白術30克 茯神30克 澤瀉10克 桂枝10克 飴糖60克 炙甘草15克 生姜10克 大棗10克 桂圓肉15克 黃芪30克 十四劑

按語：關于《金匱要略》中的奔豚病，當代醫家很少有人提及，但我在臨床遇到不少，男人有，女人更多，西醫認為與神經活動有關。

奔豚湯由當歸、川芎、白芍、葛根、黃芩、半夏、生姜、甘草、葛根、李根白皮9味藥物組成，因為李根白皮藥店不備，此方長期擱置，幾乎無人問津。

有人建議用桑白皮代替李根白皮，劉子云老中醫則代之以大劑量川楝子，認為川楝子苦寒降瀉，理氣止痛，善引肝火下行。這都不無道理。

但仔細觀察此方，其主要由半個當歸芍藥散（有當歸、芍藥、川芎，缺茯苓、澤瀉、白術）、半個小柴胡湯（有半夏、黃芩、生姜、甘草，缺柴胡、人參、大棗）組成，共占了7味藥，主要作用為理氣和血。

然而，中藥調節氣機升降的藥物主要為柴胡，而不是葛根，我懷疑其中有誤，在運用本方時改葛根為柴胡，又常用合歡皮代替李根白皮。合歡皮疏肝解郁，寧心安神，與《金匱要略》所言奔豚病“皆由驚恐得之”相吻合。

凡是感到有股氣在身上亂走，或氣從小腹往上沖，或咳嗽久久不愈，咽喉不痛不癢，氣沖咽喉時即咳，或在身上隨處按之即呃逆，都屬于奔豚病之列，此方都可以嘗試。但在治療咳嗽時，可以用桑白皮，不用合歡皮。

八、腰腿疼痛

屬于太陰病寒濕者，“腰以下冷痛，腰重如帶五千錢”，此為“腎著病”，用甘草干姜茯苓白術湯。

屬于少陰病，“腳腫如脫”，諸關節疼痛，用桂枝芍藥知母湯；腳攣急疼痛，不可屈伸者，用芍藥甘草湯、芍藥甘草附子湯。

案例15：芍藥甘草湯加減治療腿疼

張某，女，49歲，絕經兩年，雙側腿部疼痛，時酸脹，時痙攣，夜間尤劇，常半夜痛醒，無法再睡，有腰椎間盤突出病史，大便微溏，舌質紅，苔薄黃，脈細滑。

處方：芍藥甘草湯加減。

白芍30克 炙甘草15克 木瓜30克 蒼術15克 黃柏15克 蜈蚣1條 全蝎10克 補骨脂15克 續斷10克 杜仲10克 七劑

二診：藥后上訴癥狀大為好轉，疼痛減輕，方已對證，原方再進七劑，并加紫河車、木瓜、棗皮、乳香、沒藥等，做成丸劑鞏固療效。

按語：腰腿疼痛在中老年人中已經是常見病，大多數與常年勞損，機能退化有關，即使在變天時反應較大，也不宜當作風濕病治療。

本方初診處方，實際上是芍藥甘草湯、止痙散、二妙散、青娥丸四方合用，芍藥甘草湯是治療“腳攣急”的主方，但相對于這種長期纏繞的慢性病，只能起到一時之效，力量仍然不夠，故合止痙散（蜈蚣、全蝎）可以加強止痛作用，腿部酸脹多為下焦濕熱，故配以二妙散（蒼術、黃柏），舊有腰椎病，則合用青娥丸（杜仲、續斷、補骨脂），補腎而不留邪。初診有療效，即需做藥丸常服。

九、周身疼痛

屬于太陽病。表虛者，用桂枝湯；表虛兼氣陰不足者，用桂枝新加湯。表實者，用麻黃湯、大青龍湯。寒濕疼痛者，用麻黃加術湯；陽氣為濕邪抑郁，“發熱日晡所劇”者，用麻黃杏仁薏苡甘草湯。

屬于少陰病。表虛者，用桂枝加附子湯；陽氣不能溫煦，“身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者”，用附子湯；風濕疼痛，風重者，用桂枝附子湯；濕重者，用白術附子湯；風濕并重者，用甘草附子湯。表實者，用麻黃附子細辛湯；虛實夾雜者，“諸肢節疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐”，用桂枝芍藥知母湯；“諸歷節，不可屈伸疼痛”者，用烏頭湯。

由于機體適應能力減弱，常因氣候變化而致表里不和、身體疼痛不舒者，屬于太陽少陽同病，用柴胡桂枝湯。

案例16：柴胡桂枝湯治療身體煩疼

周某，女，62歲，農民，2010年4月24日初診。患者四肢疼痛酸脹多年，遇到天氣變化或勞累加重，時發時愈，做過各種檢查，類風濕因子不高，有輕度腰椎骨質增生，飲食、二便尚可，最近周身疼痛，右下肢從臀部到小腿脹痛厲害，活動稍舒，躺下尤劇，以致心煩不眠，舌淡苔薄黃，脈弦細。處以柴胡桂枝湯合二妙散、止痙散：

柴胡10克 桂枝10克 白芍30克 炙甘草10克 黃芩10克 黨參15克 半夏10克 生姜10克 大棗10克 黃柏10克 蒼術10克 蜈蚣1條 全蝎10克 七劑

2010年5月2日二診：服上方后，臀部及小腿脹痛顯著好轉，全身酸痛也有改善，頸部不適，精神疲倦，舌淡，脈弦細。原方加減：

柴胡10克 桂枝10克 白芍30克 炙甘草10克 黃芩10克 黨參15克 半夏10克 生姜10克 大棗10克 黃柏10克 蒼術10克 葛根50克 黃芪30克 七劑

2010年5月10日三診：服上方后，頭頸部及上身疼痛全部緩解，精神亦好轉，僅臀部留有酸脹感，舌脈同前，仍然用原方加減：

柴胡10克 桂枝10克 白芍30克 炙甘草10克 黃芩10克 黨參15克 半夏10克 生姜10克 大棗10克 黃柏10克 蒼術10克 木瓜30克 懷牛膝15克 薏仁30克 黃芪30克 當歸10克 七劑

服藥后臀部的酸脹感也消失，一如常人。

按語：在經方中治療因為風寒濕熱導致周身疼痛的方劑不少，大多數以溫陽散寒、利濕清熱為治，如烏頭湯、白術附子湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯、桂枝芍藥知母湯等。

臨床治療時，習慣于用經方者，常常根據辨證論治的需要，選取以上方劑。

然而，柴胡桂枝湯的立意卻與以上方劑有顯著的不同，《傷寒論》第146條云：“傷寒六七日，發熱，微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”從證候來分析，“支節煩疼”是指四肢煩勞酸疼，雖不劇烈，但纏綿不已；從方劑的組合來分析，本方是由小柴胡湯與桂枝湯合方，兩方都以“和法”為治療原則，而不是以祛風、散寒、去濕、止痛為目的。

這種病痛，最常見于中老年或體質比較虛弱的患者，最容易在勞累過后、天氣變化、季節更替時發生，各種檢查都顯示不出有嚴重疾病，用藥偏涼、偏溫，患者都感覺到不適。

這是身體虛弱或年齡趨于衰老，肌肉筋骨不勝勞累，不能適應溫差、濕度變化所致，這種因為身體不能和調而出現的病痛，不能當做風濕一類病來治療，應當視為“亞健康狀態”，采用“和法”調治，故以小柴胡湯與桂枝湯合用，和陰陽、和表里、和營衛、和氣血。全方藥性平和，不偏溫，不偏涼，具有調補與治療兼施的特點，故在中老年人和亞健康人群中運用很廣。

疼痛若是因為氣候變化引起的，如開春季節濕熱萌生，則合用二妙散，即加蒼術、黃柏；如屬勞累所致，則合用當歸補血湯，煩疼而致睡臥不安，再加雞血藤、酸棗仁、茯神；如疼痛以臀部、腿部為甚者，則合用四妙散，即二妙散加懷牛膝、苡米；如疼痛牽涉到頸部，則合用葛根湯，即加葛根；如疼痛劇烈，則合用止痙散，即加蜈蚣、全蝎等。

本文摘自《我是鐵桿中醫》，人民衛生出版社出版。作者/彭堅，轉載請注明出處。

翼腭神經節針刺技法由原首都醫科大學附屬北京同仁醫院耳鼻喉科李新吾教授創立。李老是原北京市耳鼻喉科研究所副所長、研究員，原北京同仁醫院耳鼻喉科副主任、主任醫師、教授，中國中西醫結合學會耳鼻候科專業委員會顧問，北京中西醫結合學會耳鼻喉科專業委員會副主任。從事耳鼻喉科臨床教研工作60余年�，F96歲高齡，在身體力行的情況下，仍堅持出門診。

李老在長期的臨床治療過程中創新的

“翼房神經節針刺法”其療效不但對鼻病效果顯著，而且對嗅覺失靈、面肌痙拳、面神經麻痹、 神經性耳鳴/耳聾、 三叉神經痛、下傾關節功能紊亂、近視、干眼癥、消化道潰瘍、牙齦出血、痛經、腰痛等也有確切的治療作用

其技法易懂、易學、實操性強、患者痛苦小，見效快，且療效持久，適用于各級醫療機構，尤其是基層社區的針灸科和耳鼻喉科應用與推廣;現已成為國家中醫藥管理局中醫藥維續教育和新技術推廣項目。

近期，美國針灸學會研究表明:一些特定的穴位配合翼騰神經節治療干眼癥，視疲勞有著很好療效，相比與單純的西醫治療手段，它更簡單，適應癥更廣，可以有效減少藥物的毒副作用以及手術適應癥嚴格，費用高昂的缺點。

李老在北京同仁醫院工作期間通過數十年臨床病例觀察及醫學統計，得出針刺翼房神經節對于各類鼻炎和鼻富炎的珍貴數據(摘自《北京中醫雜志》1990年第四期“治療鼻炎新法

針刺蜂胯神經節的初步總結”

①過敏性鼻炎治愈車可達到70.4%、好轉率11.1%、 無效率3.7%、復發率14.8%;

②慢性鼻炎治息率可達90.0%、好轉率5.0%、無效率0.00%、復發率5.0%;

③慢性化膿性鼻竇炎治愈率可達52.4%、好轉率425%、無效率4.8%;

④菱縮性鼻炎治愈率可達到99.0%、復發率1.0%。

為此，我們舉辦培訓班，以期更多工作在臨床一線的人員系統學習并熟練掌握該技法， 提高醫療水平，解決患者病痛，繼承并發揚李老這項技術。

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注：文中所涉及到各類藥方、驗方等僅供專業中醫人士參考學習，不能作為處方，請勿盲目試用，本平臺不承擔由此產生的任何責任！

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