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這種風(fēng)濕病你看得出來(lái)嗎？

作者丨小界

病例簡(jiǎn)介

患者女性，39歲。因“右耳流膿2個(gè)月，發(fā)熱、膿痰、皮下膿腫1個(gè)月”入北京協(xié)和醫(yī)院。2個(gè)月前右耳流膿、耳后脹痛、聽(tīng)力下降。1個(gè)月前發(fā)熱，體溫最高40℃，伴咳嗽，咳黃膿痰，偶痰中帶血；出現(xiàn)皮下多發(fā)膿腫，累及雙側(cè)乳房、右頜下、右腋下、右上臂、左腹壁等部位，破潰后流出紅黃色膿液、惡臭。

就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，檢查血常規(guī)示：WBC 15.8×109/L，NEUT 80.9%，Hb 109g/L，PCT 537×109/L；ESR 75mm/1h；CRP 341mg/L；胸部CT示雙肺多發(fā)膿腫；頭顱CT：雙側(cè)上頜竇、篩竇炎；結(jié)核抗體、膿液及痰培養(yǎng)陰性；右乳膿腫活檢：乳腺膿腫伴肉芽腫形成；予哌拉西林/他唑巴坦等抗感染療效不佳，為進(jìn)一步診治入北京協(xié)和醫(yī)院。病程中患者精神、飲食、睡眠差，體重下降10kg。既往體健，曾飼養(yǎng)家禽。月經(jīng)婚育、家族史無(wú)特殊。

▌體格檢查：T 40℃，HR128次/分，BP 130/80mmHg，SpO2 92%，多發(fā)皮下膿腫破潰（圖1），膿液流出，鼻梁背側(cè)壓痛明顯，雙肺呼吸音粗，心、腹部無(wú)特殊，雙下肢無(wú)凹陷性水腫。

圖1治療前左乳膿腫

▌實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 11.73×109/L，Hb 96g/L，PCT 453×109/L；肝腎功能：ALT 462U/L，ALB 21g/L，LDH 275U/L；尿沉渣：紅細(xì)胞47/μl，90%異型；24小時(shí)尿蛋白1.0g；PCT 1.60pg/L；G試驗(yàn)0.1561pg/L；皮損處膿液、鼻竇組織、痰、耳、鼻拭子培養(yǎng)，痰涂片及染色可見(jiàn)肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌、溶血孿生球菌及白色念珠菌等多種細(xì)菌、真菌；結(jié)核抗體、血隱球菌抗原、GM試驗(yàn)、病毒血清學(xué)檢查及血培養(yǎng)陰性。

ESR 115mm/1h，hs CRP 266.08mg/L；ANCA：胞質(zhì)型1：20；PR3-ANCA >200RU/ml；ANA、抗ENA陰性。胸部高分辨率CT（圖2）：右肺上葉結(jié)節(jié)、雙肺多發(fā)團(tuán)塊軟組織密度影，雙肺門(mén)及縱隔多發(fā)淋巴結(jié)；鼻竇CT：鼻竇內(nèi)廣泛軟組織影伴骨質(zhì)破壞；顳骨薄層CT：雙側(cè)鼓室內(nèi)彌漫密度增高影，右側(cè)乳突骨質(zhì)破壞，后顱窩面骨板不連續(xù)；內(nèi)聽(tīng)道增強(qiáng)MRI：壞死性炎性病變可能。

圖2治療前肺部CT影像：雙肺多發(fā)實(shí)變影，伴空洞形成

▌PET-CT：頭面部多處代謝不均勻增高，雙肺多發(fā)代謝異常增高的空洞及結(jié)節(jié)，皮下多發(fā)代謝增高灶，炎性病變可能性大，符合韋格納肉芽腫。乳腺、皮膚及鼻中隔腫物活檢均提示炎性肉芽腫，局部伴壞死膿腫形成及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)局灶血管壁纖維增生。

診斷肉芽腫性多血管炎（GPA），繼發(fā)皮膚感染。予48mg/d口服及（CTX）100mg/d口服，后改為CTX隔日0.2g靜脈輸液治療原發(fā)病，予哌拉西林/他唑巴坦+復(fù)方甲氧芐啶抗感染，皮下膿腫破潰處定期以抗生素軟膏、外用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子及紅汞紗條換藥。

經(jīng)上述治療，患者仍有發(fā)熱，將抗生素調(diào)整為萬(wàn)古霉素、、、磺胺，加用靜脈用人丙種球 蛋白10g/d靜脈輸液共5天，體溫仍無(wú)好轉(zhuǎn)，最高體溫39.4℃，伴頭痛，并逐漸加重，出現(xiàn)右側(cè)額紋消失，鼻唇溝變淺，口角左偏，伸舌左偏，懸雍垂左偏，頭顱MRI提示雙側(cè)硬腦膜增厚并明顯強(qiáng)化（圖3），多發(fā)腦神經(jīng)受累，行腰穿及腦脊液檢查未見(jiàn)異常，診斷GPA、肥厚性硬腦膜炎（HCP）、腦神經(jīng)受累。

圖3頭顱增強(qiáng)MRI影像圖

予甲潑尼龍1g/d靜脈點(diǎn)滴沖擊治療3天，后序貫為40mg/d靜脈輸液；加強(qiáng)CTX使用，改為每周1g分3-4次靜脈輸液，同時(shí)加用20mg/d口服；每周鞘內(nèi)注射10mg，共3次，頭痛明顯緩解，體溫降至正常。

復(fù)查胸部高分辨CT見(jiàn)肺內(nèi)空洞、占位較前縮小，停用抗生素。經(jīng)治療，皮損大部分愈合，尿蛋白降至正常，ESR降至44mm/1h，超敏CRP降至9.59mg/L，靜脈應(yīng)用激素改為潑尼松50mg/d 口服，靜脈應(yīng)用CTX改為復(fù)方CTX 150mg/d口服出院。

出院后隨診至今，潑尼松逐漸減量，目前已減至潑尼松10mg/d口服，半年后復(fù)查胸部CT（圖4），多數(shù)結(jié)節(jié)、占位病變吸收或縮小，皮膚潰瘍愈合（圖5）。

圖4治療后肺部CT影像：原有病變大部分吸收，殘留部分纖維索條影和空洞

圖5治療后左乳膿腫

病例分析

GPA是一種少見(jiàn)的、原因不明的系統(tǒng)性血管炎。組織學(xué)特點(diǎn)為中小血管的壞死性血管炎及肉芽腫性炎癥，臨床典型表現(xiàn)為上、下呼吸道和腎臟三聯(lián)征：以上呼吸道表現(xiàn)最常見(jiàn)，多為鼻竇炎、漿液性中耳炎等，可有骨質(zhì)受累及感覺(jué)神經(jīng)性耳聾；肺部受累常表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咳血，肺部影像學(xué)可見(jiàn)肺部多發(fā)浸潤(rùn)及結(jié)節(jié)影；全身型GPA可有腎臟受累，最常表現(xiàn)為急進(jìn)性腎小球腎炎。

患者上呼吸道表現(xiàn)為化膿性中耳炎、鼻竇炎，影像學(xué)有鼓室、鼻竇多發(fā)軟組織密度影伴骨質(zhì)破壞；肺部表現(xiàn)為多發(fā)團(tuán)塊、空洞，抗生素療效差；腎臟方面出現(xiàn)蛋白尿、血尿，24小時(shí)尿蛋白1.0g，具備典型的三聯(lián)征。

加之患者發(fā)熱等全身非特異性炎癥表現(xiàn)突出，實(shí)驗(yàn)室檢查提示ESR、超敏CRP 明顯升高，同時(shí)特異性抗體——PR3-ANCA高效價(jià)陽(yáng)性，PET-CT提示肉芽腫性多血管炎表現(xiàn)，病理支持壞死性血管炎和炎性肉芽腫特點(diǎn)。因此，患者GPA診斷明確。

GPA患者40%-50%有皮膚表現(xiàn)，可為潰瘍、可觸性紫癜、皮下結(jié)節(jié)等，但很少為主要臨床表現(xiàn)。該患病程中皮膚表現(xiàn)突出，病初即出現(xiàn)多發(fā)皮下膿腫，破潰后不易愈合，創(chuàng)面逐漸增大變深，皮膚病理提示肉芽腫形成伴壞死及炎細(xì)胞浸潤(rùn)，支持原發(fā)病所致，之后又合并多重病原感染。

我們?cè)诩訌?qiáng)原發(fā)病治療的基礎(chǔ)上，給予積極的抗感染治療，并定期予傷口換藥，皮損逐漸愈合。可見(jiàn)除典型三聯(lián)征外，GPA患者可以皮損為主要表現(xiàn)，且皮損多與病變活動(dòng)性平行；在皮損的處理方面，雖糖皮質(zhì)激素的使用有使傷口愈合不佳的嫌疑，但由血管炎導(dǎo)致的皮膚破潰的好轉(zhuǎn)，必須以積極的激素、免疫抑制劑治療將原發(fā)病充分控制穩(wěn)定為基礎(chǔ)。

如合并感染，可給予全身或局部抗生素治療。另外，與外科和護(hù)理醫(yī)務(wù)人員合作，嚴(yán)格、定期的精心換藥也是皮損愈合的重要保障。

該患者另一特點(diǎn)為合并HCP和腦神經(jīng)受累。HCP為一種以硬腦膜彌漫性增厚為特點(diǎn)的慢性纖維素性炎癥，主要表現(xiàn)為頭痛、共濟(jì)失調(diào)及多發(fā)腦神經(jīng)麻痹，頭顱磁共振檢查可見(jiàn)硬腦膜多部位條帶狀或斑塊狀增厚，增強(qiáng)后可明顯強(qiáng)化，常以硬腦膜側(cè)的蛛網(wǎng)膜強(qiáng)化最明顯。

知識(shí)拓展

GPA患者出現(xiàn)HCP的原因有哪些呢？當(dāng)患者出現(xiàn)肺、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多個(gè)重要臟器受累，臨床又該如何制定治療方案？掃描下方二維碼或者點(diǎn)擊閱讀原文，點(diǎn)擊置頂文章即可查看拓展知識(shí)點(diǎn)啦～

通過(guò)該例分析總結(jié)可獲得以下經(jīng)驗(yàn)：

①長(zhǎng)期發(fā)熱、抗生素?zé)o效患者，出現(xiàn)皮膚、肺部等多發(fā)膿腫時(shí)，除特殊感染外還應(yīng)考慮血管炎可能，及時(shí)篩查ANCA有助于早期診斷、治療；

②GPA并不全以典型三聯(lián)征亮相，嚴(yán)重皮膚病變或HCP可成為主角，需引起臨床醫(yī)師重視；

③對(duì)難治型GPA，臨床醫(yī)師應(yīng)不拘泥于常規(guī)治療，必要時(shí)可予糖皮質(zhì)激素沖擊、大劑量CTX或聯(lián)用多種免疫抑制劑、利妥昔單抗等加強(qiáng)治療，以盡快控制疾病進(jìn)展；

④對(duì)血管炎導(dǎo)致的皮膚深大破潰易合并感染，原發(fā)病和抗感染治療需雙管齊下，同時(shí)需規(guī)范的局部換藥；

⑤GPA出現(xiàn)HCP多提示病情活動(dòng)，可在全身用藥基礎(chǔ)上行鞘內(nèi)注射地塞米松治療，協(xié)助改善神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，減少永久性神經(jīng)損害。

本文審核丨陳新鵬副主任醫(yī)師

責(zé)任編輯丨芋子

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