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撰文丨王珊

心房顫動（ atrial fibrillation，AF），簡稱房顫，是一種常見的心律失常，顯著增加卒中、心力衰竭、認知功能障礙及死亡風險。 抗凝治療是房顫治療的重要組成部分，不同人群、不同合并癥抗凝亦有其特殊性，本文將總結如下~

一、心房顫動合并冠心病：發生率約20%-30%

1、對于合并急性冠脈綜合征（acute coronary syndromes，ACS）及經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）且需要抗凝的房顫患者：研究表明，與三聯抗栓相比，口服抗凝藥物聯合單一抗血小板的雙聯抗栓治療臨床相關出血、大出血、顱內出血的風險明顯減少，而心血管死亡、卒中及全因死亡率無顯著差異。

因此，臨床評估出血風險高于血栓風險的患者，建議盡早（≤1周）停用阿司匹林，使用雙聯抗栓治療至12個月；若血栓風險高于出血風險，可考慮三聯抗栓1個月，并繼續使用雙聯抗栓治療至12個月。值得注意的是對于ACS未行PCI治療的患者，建議使用雙聯抗栓治療至6個月，之后長期單獨應用口服抗凝藥物。

2、 對于合并慢性冠脈綜合征（chronic coronary syndromes，CCS）且需要抗凝的房顫患者： 若患者接受PCI治療，血栓風險高于出血風險，建議雙聯抗栓治療維持6-12個月，后改為單獨抗凝治療； 出血風險高于血栓風險，建議雙聯抗栓治療6個月后改為單獨口服抗凝治療。 若患者未接受PCI治療，建議單獨應用口服抗凝藥物。

二、心房顫動合并慢性腎臟病：發生率約50%

研究表明在肌酐清除率（creatinine clearance，CrCl）＞30ml/min的房顫患 者，非維生素K口服抗凝藥（NOAC）在預防血栓栓塞及減少出血方面均優于華法林。 目前沒有證據支持抗凝藥在CKD5期（CrCl＜15ml/min）或透析患者中的獲益。 因阿哌沙班在所有NOAC中依賴腎臟代謝的程度最小，因此，對于CKD5期或透析的卒中高風險患者，需在權衡卒中、出血風險及患者意愿后慎重決定是否應用華法林或阿哌沙班抗凝治療。

三、心房顫動合并肝臟疾病

肝臟具有合成凝血因子、代謝抗凝藥物的作用，肝功能異常的患者可出現凝血功能障礙，因此，對于房顫合并肝臟疾病的患者，建議采用Child-Pugh分級指導抗凝藥物的治療，具體如下：

標準劑量抗凝藥物適用于Child-PughA級（≤6分）的患者；Child-PughB級（7-9分）的患者應避免應用利伐沙班（可顯著升高藥物血漿濃度），可酌情選擇其他藥物，如阿哌沙班、艾多沙班、達比加群等；對于Child-Pugh C級（10-15分）的患者無循證醫學證據支持使用抗凝藥物。

四、心房顫動合并高齡

對于該類患者，臨床應用抗凝藥物仍可獲益，但值得注意的是該類患者合并多種疾病，不良反應的發生風險增加。因此建議根據NOAC的調整劑量要求（如年齡、腎功能等）使用標準劑量。

五、心房顫動合并肥厚型心肌病（HCM）

對于該類患者，因卒中風險顯著升高，建議無論CHA2DS2-VASc-60評分高低，均應接受抗凝治療。值得注意的是，研究顯示NOAC在心房顫動合并HCM患者中的有效性和安全性可能優于華法林。

六、心房顫動合并瓣膜性心臟病

研究表明，無論CHA2DS2-VASc-60評分高低，房顫合并心臟機械瓣膜置換或中重度二尖瓣狹窄的患者卒中風險高，均應進行抗凝治療。 相較于NOAC，華法林抗凝效果確切。 對于房顫合并瓣膜反流、生物瓣膜、瓣膜成形術后等其他瓣膜疾病，NOAC是安全有效的。

七、心房顫動心臟復律的抗凝策略

對于持續時間＜12h，近期無卒中、短暫性腦缺血發作的房顫患者 或持續時間12-48h，男性CHA 2 DS 2 -VASc評分為0分，女性CHA 2 DS 2 -VASc評分為1分的血栓栓塞低危的房顫患者，可考慮直接復律，同時啟動抗凝治療；

對于持續時間≥48h，經食管超聲心動圖（TEE）檢查左心房或左心耳無血栓形成的房顫患者，可在有效抗凝下盡早復律；

對于持續時間≥48h未行TEE檢查的患者，應在有效抗凝3周后再進行復律，復律后繼續抗凝4周，之后是否抗凝根據患者房顫復發情況及卒中風險決定。

值得注意的是，對于血流動力學不穩定的快速性心房顫動患者，無論房顫持續時間長短，均需緊急復律并同時啟動抗凝治療。對于房顫復律圍術期抗凝藥物的選擇，研究證實除機械瓣置換術、中重度二尖瓣狹窄、透析、肝腎功能不全失代償等NOAC不適合使用的情況下推薦使用華法林外，優選NOAC抗凝。

八、心房顫動導管消融的抗凝策略

研究表明，在超過3周抗凝治療的患者中，TEE檢查發現2.73%患者存在心房血栓。因此，建議導管消融前行TEE檢查或延遲掃描的左心房增強CT與術中ICE以排除心房血栓。

房顫導管消融圍術期的抗凝治療相較于傳統橋接抗凝，不間斷OAC治療能夠顯著降低出血與血栓栓塞風險，且NOAC與VKA效果相似。房顫導管消融術后因早期血栓形成風險增加，建議口服OAC至少3個月，后續根據CHA2DS2-VASc評分指導后續治療。

九、心房顫動侵入性操作或外科手術圍術期的抗凝策略

• 對于服用NOAC的心房顫動患者，術前應評估操作相關的出血與栓塞風險，結合患者腎功能，確定停藥時間：

  ①手術出血風險輕微可不間斷抗凝或停用1次，手術后6小時可重啟；

  ②手術出血風險低可停用1天，手術后12~24小時重啟；

  ③手術出血風險高可停用2天，手術后48~72小時重啟；

  ④不推薦橋接抗凝。

• 對于服用華法林的心房顫動患者，術前應評估操作相關的出血與栓塞風險，確定停藥時間：

  ①手術出血風險低可不中斷抗凝；

  ②手術出血風險高可停用3~5天，術后48~72小時重啟；

  ③不推薦橋接抗凝，但機械瓣膜置換術后、CHA2DS2-VASc-60評分≥6分、3個月內發生卒中或TIA的非瓣膜性房顫患者需進行橋接抗凝。

十、心房顫動左心耳血栓形成的抗凝策略

目前的研究證實，NOAC與華法林相比，可能縮短左心耳血栓的消除時間。對于規范抗凝后仍未消除左心耳血栓的患者，可增加或換用低分子肝素、延長抗凝時間或上調INR的控制目標至3.0~4.0。

參考文獻：

[1]馬長生,吳書林,劉少穩等.心房顫動診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2023,51(6):579-586.

本文來源：醫學界心血管頻道

責任編輯：江波

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