【原文發表于2022年5月22】

從本節課開始，我們就來講腎水病證的治療方。

說到補腎，大家都會想起那個經典名方，六味地黃丸。專業一點的朋友還知道，六味地黃丸是補腎陰的，不是補腎陽的。但是呢，關于六味地黃丸的很多事，其實都和你想象的不一樣。

六味地黃丸（手機截圖）

（一）

六味地黃丸，補腎常用藥，中老年人保健常用藥。但是實際上，六味地黃丸的誕生，是按照小兒專用中成藥設計的。

為什么這么說呢？

第一，六味地黃丸首載于宋代錢乙的《小兒藥證直訣》。看看這書名就知道，這本書講的都是小兒疾病的治療，這本書收錄的方劑，自然都是些小兒疾病專用方。

第二，六味地黃丸雖然是在《小兒藥證直決》首載的，但其實并不是錢乙首創的，而是錢乙在張仲景腎氣丸的基礎上加減而來的。怎么加減的呢？在腎氣丸八味藥的基礎上，減去了附子和桂枝而來。為什么要減去附子和桂枝呢？因為“小兒陽氣甚盛，因去桂附而創立此方，以為幼科補腎專藥”。

看到了吧，減去附子和桂枝的目的，也是為了適合小兒使用。這不是小兒專用方是什么？

第三，現代臨床上，六味地黃丸也的確常用于小兒疾病的治療，例如小兒發育遲緩、小兒反復感冒、小兒糖尿病、小兒遺尿等。

所以，六味地黃丸是腎氣丸的減方，是專門針對小兒疾病所設的補腎方。

小兒藥證直訣（手機截圖）

那么，從“湯液經法圖”角度看，這種減藥的操作，會有什么樣的影響嗎？這個問題，就是本節課的重點問題。

為了回答這個問題，我們需要來分析一下，八味腎氣丸與六味地黃丸的組方配伍特點。首先，我們列出這兩個方劑的組方：

八味腎氣丸：干地黃八兩、山藥四兩、山茱萸四兩、澤瀉三兩、茯苓三兩、牡丹皮三兩、桂枝一兩、附子一兩

六味地黃丸：熟地黃八錢、山藥四錢、山茱萸四錢、澤瀉三錢、茯苓三錢、牡丹皮三錢

這兩個方子的演變發展順序，是先有八味腎氣丸，后有六味地黃丸。于是，我們首先來看看，八味腎氣丸的五味補瀉特點。

八味腎氣丸治療腎水病證，這一點是毫無疑問的。《輔行訣》記載的腎水病證，小補腎湯治療“虛勞失精，腰痛，骨蒸羸瘦，小便不利”，小瀉腎湯治療“小便赤少，少腹滿，時足脛腫”。從《方劑學》記載的八味腎氣丸的主治證上看，腰痛、少腹拘急、下半身冷、陽痿滑泄、小便不利、消渴、腳氣、痰飲、轉胞等腎陰陽俱虛的臨床表現中，腰痛、陽痿滑泄、小便不利、消渴等類似于腎虛病證的表現，而少腹拘急、腳氣等則類似于腎實病證的表現，似乎兩者都有顧及。但從《傷寒雜病論》原文來看，八味腎氣丸能夠用于“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利”，這是明顯的腎虛病證。

所以，我們認為，八味腎氣丸是治療腎虛病證的方劑，也就是補腎方。

接著，我們再從組方用藥的角度來看看。

八味腎氣丸的組方8味藥中，地黃是苦味藥，無論生地黃還是熟地黃，都是苦味藥，只不過熟地黃的藥性更偏溫，生地黃的藥性更偏寒。《傷寒雜病論》原文的干地黃，實際上就是現在的生地黃。除了地黃之外，牡丹皮也是苦味藥，是一個具有清熱涼血作用的苦味藥。山藥也稱薯蕷，是甘味藥，茯苓也是甘味藥，這是兩個藥食兩用的中藥。山茱萸呢，是一個標準的酸味藥，酸收酸斂。澤瀉是一個咸味藥，它也是《輔行訣》二十五味藥精中收錄的品種。附子和桂枝，則都是辛味藥，藥性溫熱。所以，八味腎氣丸的組方配伍結構是“二苦二甘二辛一酸一咸”。

那么，這種“二苦二甘二辛一酸一咸”的配伍結構，在“湯液經法圖”中怎樣分布呢？是苦甘化咸呢？還是辛甘化苦呢？還是酸咸化辛呢？

我們之前說過，在分析方劑的五味補瀉特點之前，首先要搞清楚，這個方劑的作用靶位，是單一臟腑，還是多個臟腑？如果是多個臟腑，以哪個臟腑為主？大家回憶一下，我們之前講過的大陰旦湯（小柴胡湯），是作用于肺金和脾土兩個臟腑，以補肺金合補脾土為主；大陽旦湯（黃芪建中湯）呢，是作用于肝木和脾土兩個臟腑，以補肝木合補脾土為主。而八味腎氣丸的作用靶位，很可能也是兩個臟腑，分別為腎水和肝木。

腎水病證的治療，以苦補之，以甘瀉之，以咸潤之。肝木病證的治療，以辛補之，以酸瀉之，以甘緩之。所以，我們說，在八味腎氣丸的“二苦二甘二辛一酸一咸”里面，二苦補腎，二甘瀉腎，一咸潤腎，就能滿足腎水病證治療所需。余下的“二辛一酸”，恰好用來治療肝木疾病。

當然，如果我們能夠再格式化一些，再完美化一些，就可以將“二苦二甘二辛一酸一咸”拆成對稱分布的“二苦一甘一咸”和“二辛一酸一甘”兩個組方，其中，“二苦一甘一咸”以補腎水為主，“二辛一酸一甘”以補肝木為主。

所以，從“湯液經法圖”角度看，八味腎氣丸很可能是補腎水合補肝木為主的治療方，同時，補瀉兼施。

八味腎氣丸（小金藥師制圖）

（二）

明確了八味腎氣丸補腎水合補肝木的組方策略，就能明白，如果去掉了附子和桂枝，那么對于八味腎氣丸補肝木的作用，其實是毀滅性的打擊。

原因很簡單，辛味才能補肝，其他味不能補肝，八味腎氣丸里面只有2個辛味藥，一個是附子，一個是桂枝，去掉了附子和桂枝，就再也沒有其他的辛味藥可以替代了。于是，八味腎氣丸補肝木的作用，就缺失了。

不僅補肝木的作用缺失了，對于八味腎氣丸中“二辛一酸一甘”的補肝木組合來說，沒有了辛味藥，酸味藥山茱萸和甘味藥山藥的位置，自然也會發生變化。最可能的變化途徑，甘味藥山藥直接加入腎水的治療組合，構成“二苦二甘一咸”的配伍結構，增強了瀉腎的力量。而酸味藥山茱萸可能就會單打獨斗，承擔起一些補肺的作用。畢竟，山茱萸具有酸收酸斂的作用，能夠用于頭暈目眩、內熱消渴等病證。

所以，從“湯液經法圖”角度看，去掉了附子和桂枝的八味腎氣丸，由于缺少了辛味藥補肝木的作用，所以，功效特點也在原來的補腎水合補肝木的基礎上，缺失了補肝木，增強了瀉腎水，突出了一點點補肺金。

正是因為這個原因，所以，我們現在通常把含有附子和桂枝的八味腎氣丸，稱為補腎陽，而將僅僅缺失了附子和桂枝的六味地黃丸，稱為補腎陰。也正是因為這個原因，我們說，六味地黃丸，可能是一個殘方。

六味地黃丸（小金藥師制圖）

好，明白了這個分析，我們就繼續往下走。

剛才說，六味地黃丸與八味腎氣丸相比，增強了瀉腎的作用，也就是利尿消腫的作用。但是呢，還不夠強，還可以更強，比如說，我們采取另一種加減方式，在八味腎氣丸的基礎上，一方面加入甘味藥，牛膝，車前子，增加甘味瀉腎的作用。另一方面，提高辛味藥的用量，讓辛味藥與酸味藥的藥力均衡，通過辛酸化甘來增加甘味瀉腎的作用。這種操作的結果，就得到了金匱腎氣丸，濟生腎氣丸。

所以，金匱腎氣丸不是《金匱要略》里面的腎氣丸，《金匱要略》里面的腎氣丸，是8味藥組成的八味腎氣丸，現在叫做桂附地黃丸，是以補腎水合補肝木為主的。而金匱腎氣丸由10味藥組成，是瀉腎水利尿消腫為主的。

剛才還說，六味地黃丸與八味腎氣丸相比，還突出了那么一點點補肺金的作用。但是呢，還不夠強，還可以更強。怎么更強呢？加入酸味藥，五味子，麥冬，或者是黃柏配伍知母苦咸化酸，這就是都氣丸，麥味地黃丸和知柏地黃丸。

從這個角度來看，所謂的補腎陽和補腎陰的區別，與其說是加減配伍中藥的寒熱之性不同，不如說是配伍加減中藥的五味，究竟側重于補肝木，還是補肺金？補肝木這種升陽的操作，歸屬于補腎陽，而補肺金這種益陰的操作，歸屬于補腎陰。

大家看到這里，有沒有覺得似曾相識？對！大陽旦湯和大陰旦湯，就是在補脾土的基礎上，一個側重于補肝木，一個側重于補肺金。六味地黃丸的衍生方們，則是在補腎水的基礎上，一些側重于補肝木，一些側重于補肺金。

所謂，執簡御繁，其道一也。

所謂，知其要者，一言而終，不知其要，流散無窮。

好，今天的課就講到這里。