機動車輛保險理賠服務規范三

原創作者：勇說車險/yongchezhizhu2019

近幾年，國家對各行各業加速了標準化建設，可謂效果顯著，具體可見官網《國家標準全文公開系統》。當然，這個標準化建設中，也包含了保險領域的內容，只是，有些是行業標準，而沒有升級到國家的層面。接下來幾篇，編者就給大家分享，并根據實際維權過程中，遇到的問題，進行適當解釋說明，希望給大家所有幫助。上篇，編者主要給大家介紹了理賠方面的內容，本篇接上篇的內容。一、人傷服務：保險公司宜提供以下人傷服務： a） 應及時聯系被保險人和傷者，了解案件相關情況，主動告知事故處理流程和相關注意事項，并注意安撫客戶，收集案件信息，告知被保險人交通事故處理、保險理賠的注意事項及流程、理賠所需資料、賠償的項目和標準等； b） 對于傷者住院治療的案件，協助傷者安排醫療救治，向傷者和家屬表示慰問，收集事故信息、人員信息、傷者診療信息等，并告知傷者交通事故處理、保險理賠的注意事項及流程，理賠所需資料，賠償的項目、標準和范圍等信息。對傷者符合搶救醫療費支付/墊付條件的，主動協助辦理； c） 對傷者需要進行傷殘鑒定的案件，與傷者方溝通向雙方認可的司法鑒定機構共同委托鑒定，并陪同傷者進行鑒定； d） 受傷人員治療康復或治療完成后，仍存在賠付爭議的案件，組織事故各方當事人開展調解，協商確定交通事故賠償和保險賠償的項目、標準和金額，達成調解協議后及時理算賠付。 備注：其實，保險公司在處理人傷案件時，需要提供很多服務，就好比車輛損失時，保險公司是有責任和義務提供定損服務的，當然，這個定損內容作為當事人，只是一種參考，或者協商的方案，完全可以不認可。二、資料收集方式：保險公司可采取以下方式收集索賠資料： a） 現場收集：查勘定損人員、人傷跟蹤人員等理賠人員在查勘定損或人傷跟蹤與探視等接觸客戶過程中直接收集客戶索賠資料； b） 柜面收集：在各理賠服務網點、各經營網點、各出單網點、社區門店、合作修理廠等場所，安排人員受理客戶遞交索賠資料； c） 上門收集：對于責任明確的小額簡易案件，根據客戶意愿向客戶提供快遞信封，客戶索賠資料準備好后，撥打信封上的服務電話，保險公司上門收取索賠材料； d） 線上收集：客戶通過保險公司官方微信、APP等網絡媒介提交電子索賠材料。 備注：客戶提供索賠資料不完整的，保險公司應及時一次性告知補充材料、后續理賠流程及相關注意事項等 必要信息。這個要求，完全是為了響應國務院“最多跑一次”的要求落實的，但現實中，執行的并不到位。三、主要時點及時限：客戶索賠主要包含以下時點： a） 索賠申請時點：保險公司初次收到索賠申請及投保人、被保險人或者受益人提供的有關證明和資料之時。 b） 一次性告知時限：保險公司收到賠償請求及有關證明和資料后，應當按照保險合同的約定及時審核，認為有關的證明和資料不完整的，應當按照以下時限要求一次性通知客戶補充提供： 1）僅涉及保險車輛損失的理賠案件在1日內通知； 2）涉及其它財產損失的理賠案件在3日內通知； 3）涉及人身傷亡或情形特別復雜的理賠案件在10日內通知。 c） 理賠核定時限：自保險公司初次收到索賠申請之時起，至保險公司做出理賠核定之時止；扣除期間自保險公司通知到達投保人、被保險人或者受益人之日起，至投保人、被保險人或者受益人按照通知要求補充提供的有關證明和資料到達保險人之日止。保險公司應按照以下時限要求核定是否屬于保險責任，并將結果通知被保險人或其委托人： 1）僅涉及保險車輛損失的理賠案件在3日內核定； 2）涉及其它財產損失和涉及人身傷亡的理賠案件在10日內核定； 3）情形特別復雜的理賠案件在30日內核定。 5.6 賠款支付 保險公司應在以下時效內支付賠款： a） 對于核定屬于保險責任的理賠案件，保險公司應依據保險合同與客戶協商賠償金額，并自達成一致之日起10日內賠付，賠款成功支付后，應及時告知客戶； b） 對于核定屬于保險責任，但賠償金額不能確定的理賠案件，保險公司應自收到賠償請求及有關證明和資料之日起60日內，根據已有證明和資料可確定的數額先予支付。保險公司最終確定賠償保險金的數額后，應支付相應的差額； c） 對于核定不屬于保險責任的理賠案件，保險公司應自核定之日起3日內發出拒賠通知書，并說明理由。 以上內容部分是法定的，如果保險公司存在未落實的情況，固定證據后，完全可以維權。主要參考法律如下： [1] 《中華人民共和國保險法》（2015年4月24日修正） [2] 《互聯網保險業務監管辦法》（2015年4月24日修正） [3] 《中國銀保監會關于開展銀行業保險業市場亂象整治“回頭看”工作的通知》（2020年6月27日下發） [4] 《2015年10月中國保監會下發<保險小額理賠服務指引（試行）>》（2015年10月24日下發） [5] 《機動車輛保險理賠時效行業示范標準（2014版）》（2014年10月21日下發） [6] 最高人民法院關于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（二）（2020修正）（2020年12月19日發布）

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