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浙江省人民醫(yī)院邊平達(dá)主任在醫(yī)學(xué)界發(fā)表的第104篇文章。

撰文｜邊平達(dá)

在臨床上常會碰到一些中老年肢體疼痛患者，骨密度檢查發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松，但是在接受規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療后，疼痛卻沒有明顯緩解，此時就要想到可能伴發(fā)其他疾病。76歲李大爺就是其中一個典型的例子。

李大爺?shù)陌l(fā)病經(jīng)過

李大爺從小務(wù)農(nóng)，平時身體硬朗，除了有慢性胃炎外，沒有高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等病史。李大爺平時不喝酒，但喜歡抽煙（每天3包）。

2年前開始，李大爺在無明顯誘因下出現(xiàn)肩部、頸部和骨盆僵硬、疼痛，明顯影響其日常生活，比如手臂難以上舉梳頭，下蹲、上樓、翻身困難，上述癥狀在晨起后明顯（持續(xù)數(shù)小時），但無明顯發(fā)熱、頭痛和視物模糊等不適。

李大爺曾反復(fù)到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，醫(yī)生多次為他進(jìn)行抗炎治療（青霉素），但癥狀沒有緩解。1月前李大爺?shù)侥橙揍t(yī)院就診，雙能X線吸收法骨密度檢查發(fā)現(xiàn)腰椎骨質(zhì)疏松（T值為-2.5），在補(bǔ)充鈣和維生素D的基礎(chǔ)上皮下注射抗骨質(zhì)疏松藥物地舒單抗（60mg），但是癥狀仍然沒有緩解。

原來是風(fēng)濕性多肌痛在作祟

李大爺胸部CT、肝膽脾腎等部位B超未見異常，類風(fēng)濕因子、抗核抗體、腫瘤標(biāo)志物等檢測未見異常，但血沉（43mm/h，參考值≤15mm/h）和超敏C反應(yīng)蛋白（55.54mg/L，參考值≤6mg/L)明顯增高。另外，血清白蛋白（36.3g/L，參考值40.0-55.0g/L）和血紅蛋白（120g/L，參考值130-175g/L）偏低。

綜合患者的臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果，診斷為風(fēng)濕性多肌痛（PMR）。PMR是一種以肩胛帶、頸部和骨盆帶等四肢和軀干近端肌肉僵硬、疼痛，伴血沉明顯增快為特點(diǎn)的臨床綜合征[1]，與遺傳、免疫、年齡和環(huán)境等因素有關(guān)，是一種大血管炎癥。PMR的發(fā)病率在50歲以后明顯增加，到60～80歲達(dá)到高峰，女性多于男性。

由于PMR發(fā)病率低（1%左右），又沒有確診的檢查指標(biāo)，因而容易誤診漏診。目前診斷PMR主要看以下三點(diǎn)：①年齡＞50歲；②血沉明顯增高（＞40mm/h）；③兩個以上部位出現(xiàn)晨僵、疼痛，且排除其他可引起血沉增高、骨骼肌肉系統(tǒng)癥狀的疾病。

堅持個體化的PMR治療策略

PMR患者除了出現(xiàn)肩部、頸部和骨盆等處肌肉僵硬、疼痛外，還可出現(xiàn)疲倦、低熱和體重下降等全身表現(xiàn)。持續(xù)的疼痛不僅會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)，而且可出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮等嚴(yán)重后果，因此應(yīng)及早治療。

盡管小劑量糖皮質(zhì)激素是治療PMR的首選藥物，但是長期使用糖皮質(zhì)激素，會出現(xiàn)血糖增高、白內(nèi)障和尿路感染等不良反應(yīng)和并發(fā)癥，并加速骨質(zhì)疏松進(jìn)展。

因此，建議李大爺先選擇服用非甾體類抗炎藥（如塞來昔布）治療，并注意及時戒煙、加強(qiáng)營養(yǎng)，堅持適度活動以防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。

如果李大爺服用非甾體類抗炎藥后癥狀緩解不明顯或反復(fù)發(fā)作，則可考慮改服激素（如潑尼松10～30mg/日）。初始劑量的治療應(yīng)持續(xù)2～4周，并每隔1～2周緩慢減量，必要時加服甲氨蝶呤等藥物[2]。

對難治性PMR、激素依賴性PMR、合并巨細(xì)胞動脈炎的患者，則可選擇白細(xì)胞介素-6受體拮抗劑托珠單抗或其他生物制劑[3]。總的來說，如能及時確診并接受規(guī)范治療，PMR預(yù)后良好。

參考資料：

[1]邊平達(dá).聽醫(yī)生說骨質(zhì)疏松［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2023.

[2]張存泰主譯.現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)診斷與治療［M］.北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，2023.

[3]Devauchlle-Pensec V,Carvajal-Alegria G,Dernis E,etal.Efficacy of Tocilizumab on disease activity in patients with active polymyalgia Rheumatica receiving glucocoticoid theraph: a randomized clinical trial［J］.JAMA,2022,328(1):1053-1062.

本文來源：醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

責(zé)任編輯：葉子

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