北京
這是位79歲的男性患者，高血壓多年了。近些年吃的降壓藥是硝苯地平緩釋片和替米沙坦，可這半年來，藥不管用了。吃1次藥只能管3個小時，血壓也降不了多少。
就診時測血壓188/130 mmHg，這是3級高血壓的水平了。看看患者的臉色也不正常，發(fā)暗，慢性病容。
詢問家屬，患者沒做過高血壓相關(guān)檢查，想好好檢查一下。確實(shí)，這么高的血壓，藥物降不下來，是要找找原因的，要排除繼發(fā)因素。
繼發(fā)因素中，腎臟、腎上腺疾病是常見的。腎臟是排第一位的，和腎上腺有關(guān)的原發(fā)性醛固酮增多癥，按照2025年美國最新發(fā)布的高血壓防治指南，成人難治性高血壓患者都是要篩查的。這位患者當(dāng)時的條件還達(dá)不到難治性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是已經(jīng)吃到兩種降壓藥、血壓還在188/130mmHg，預(yù)計(jì)再加一種降壓藥血壓也降不到正常，難治性高血壓應(yīng)該是存在的。
于是，醫(yī)生除了開出心臟、血管超聲、血生化、血尿常規(guī)、尿微量白蛋白和糖化血紅蛋白等有關(guān)檢查外，還給患者開了雙腎、腎上腺、腎動脈的超聲檢查。
下午，患者檢查結(jié)果出來，來復(fù)診了。
超聲報(bào)告：右腎萎縮，腎動脈無法探測，提示右腎動脈狹窄閉塞可能。
一查即中。腎血管性高血壓，腎動脈狹窄導(dǎo)致了血壓居高不下。
可是，超聲只是篩查。要明確診斷，還要做血管造影。無創(chuàng)檢查中腎動脈CTA即CT腎動脈造影或磁共振臨床常用。比較起來，CTA影像更優(yōu)。可CTA要用碘造影劑，腎功能不好還不能用，這位患者就很可能有腎功能不全。后來血生化結(jié)果也證實(shí)了預(yù)判，血肌酐高到220umol/L，估算下來腎小球?yàn)V過率只有20ml/min出頭，差一點(diǎn)兒就到了終末期腎病、尿毒癥了。血常規(guī)也出現(xiàn)了輕度貧血，“腎性貧血”。
腎性高血壓，繼發(fā)性高血壓里排第一的病因。
腎性高血壓包括腎實(shí)質(zhì)性和腎血管性疾病。腎實(shí)質(zhì)性，就是腎臟本身發(fā)生了病變，像腎炎、腎病，腎損傷等，腎實(shí)質(zhì)的本質(zhì)也是血管啊，損傷了當(dāng)然會引起高血壓。腎血管性，就是腎臟的動脈血管出了問題，狹窄了，堵住了。
腎動脈狹窄在繼發(fā)性高血壓人群中可以達(dá)到20%。狹窄有不同的病因，最常見的還是腎動脈的粥樣硬化。高血壓，尤其老年人，多是腎動脈的動脈粥樣硬化。≤40歲的年輕人，女性，多見大動脈炎或纖維肌性發(fā)育不良。其他的還有腎動脈的血栓、栓塞，主動脈夾層累及腎動脈，或者是外傷、先天性腎動脈發(fā)育異常，以及結(jié)節(jié)性多動脈炎、白塞氏病這類自身免疫性疾病，還有腎周圍組織腫瘤、放射治療后疤痕、束帶壓迫血管等。
腎動脈狹窄或者閉塞，就會影響腎臟的供血，就會出現(xiàn)腎缺血。腎缺血后腎臟為了自救，就會分泌很多提升血壓的物質(zhì)，升高血壓、增加腎臟的血流。可腎動脈狹窄了，升高血壓也改善不了缺血啊！這樣，血壓居高不降，就進(jìn)一步帶來了心腦血管和腎臟本身的損害。像這位患者，右腎因?yàn)槿毖s了，僅有的左腎功能也衰竭了。
高血壓—腎動脈狹窄、腎損傷—高血壓，這就進(jìn)入了惡性循環(huán)，最終腎衰，出現(xiàn)心腦血管事件而告終。
腎動脈狹窄，也有介入治療和外科手術(shù)，術(shù)前需要系統(tǒng)評估的。
特別提示一點(diǎn)：降壓藥“普利”、“沙坦”類藥物，單側(cè)腎動脈狹窄可以慎用，注意觀察腎功能；雙側(cè)腎動脈重度狹窄是禁用的。
發(fā)現(xiàn)血壓居高不降，是要認(rèn)真查找原因的。
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