通過(guò)對(duì)日本“失去的三十年”泡沫經(jīng)濟(jì)時(shí)代中，教育、衛(wèi)生、醫(yī)療等各個(gè)產(chǎn)業(yè)的詳盡分析，梳理日本多種社會(huì)問(wèn)題形成的根源所在。

每一個(gè)問(wèn)題都在結(jié)合中國(guó)讀者最關(guān)心的話題：

“醫(yī)生未來(lái)的待遇會(huì)更好還是更差？”

“生育率下降會(huì)影響教師就業(yè)嗎？”

“研究生擴(kuò)招，報(bào)考人數(shù)下降，研究生還值得讀嗎？”

作為文化相近、軌跡相似的鄰國(guó)，日本的社會(huì)發(fā)展史，是最能給國(guó)人帶來(lái)思考和借鑒意義的發(fā)展史。

第十三章 日本醫(yī)療再生改革

——日本新醫(yī)改的20年：日本醫(yī)療再生之路

2003年日本人的平均壽命達(dá)到81.9歲，位居世界第一。

在老齡化與財(cái)政壓力的雙重挑戰(zhàn)下，日本政府不得不進(jìn)行了自1970年以來(lái)最大規(guī)模的一次醫(yī)療改革，推出了沿用至今的兩大制度——國(guó)民護(hù)理保險(xiǎn)制度與DPC （診斷群分類(lèi)）支付制度。

改革的第一年，日本國(guó)民醫(yī)療支出已經(jīng)達(dá)到33萬(wàn)億，但在深度老齡化近20年后，醫(yī)療支出才剛剛達(dá)到44萬(wàn)億。

這場(chǎng)改革的功勞不可謂不大。

1973年，日本根據(jù)《老人福利法》開(kāi)始推行老人醫(yī)療免費(fèi)制度。該政策最初目的是讓老年人在晚年得到良好的待遇，但卻意外導(dǎo)致醫(yī)療資源濫用——許多老年人頻繁就診，甚至長(zhǎng)期占用醫(yī)院的大部分床位，把醫(yī)院當(dāng)成養(yǎng)老院（因?yàn)榭梢韵碛妹赓M(fèi)的餐食）。雖然80年代日本政府對(duì)老人就醫(yī)政策有所修改，從完全免費(fèi)調(diào)整為每次就診收取530日元費(fèi)用，但老年患者“住院養(yǎng)老”的現(xiàn)象卻依然沒(méi)有緩解。

1996年，面對(duì)嚴(yán)峻的老齡化壓力，橋本龍?zhí)蓛?nèi)閣啟動(dòng)了醫(yī)療保險(xiǎn)改革，小幅提高老齡患者自付比例。然而，由于同期養(yǎng)老金改革大幅削減了退休金，此舉招來(lái)老齡群體的激烈對(duì)抗。此后持續(xù)不斷的示威活動(dòng)也被認(rèn)為是橋本內(nèi)閣下臺(tái)的原因之一。

至2002年，日本65歲以上老年人的醫(yī)療費(fèi)總額達(dá)到18萬(wàn)億日元，超過(guò)其余年齡段的總和。隨著失業(yè)潮的持續(xù)加劇，年輕人對(duì)于過(guò)度承擔(dān)老齡患者費(fèi)用的問(wèn)題已經(jīng)沸反盈天，“仇老”“恨老”聲音此起彼伏。而長(zhǎng)期的醫(yī)患矛盾沖突，也使民眾對(duì)醫(yī)生的仇恨與日俱增。再加上對(duì)醫(yī)師的“強(qiáng)制性過(guò)勞”又導(dǎo)致醫(yī)生大量流失，日本社會(huì)的醫(yī)療崩壞不僅沒(méi)有在21世紀(jì)后有所緩和，反而愈演愈烈。

在這種背景下，如何解決醫(yī)療資源（尤其是醫(yī)生）緊缺問(wèn)題，同時(shí)降低老年人的就診費(fèi)用，成了亟待解決的社會(huì)性難題。

而這一切的改變都要從小泉醫(yī)療改革說(shuō)起。2003年3月小泉醫(yī)改小組宣布對(duì)醫(yī)療制度進(jìn)行綜合的、分階段的改革，而這也成為日本醫(yī)療再生的開(kāi)始。

一、1970年模式的崩壞

20世紀(jì)50年代至60年代，日本醫(yī)療也曾出現(xiàn)過(guò)嚴(yán)重的信任危機(jī)。在醫(yī)院體系內(nèi)部，醫(yī)生的能力不是由醫(yī)術(shù)所決定的，而是由其社會(huì)地位所決定的。日本年輕醫(yī)生收入極其微薄，但教授們卻能享受極高的薪酬。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，當(dāng)時(shí)的醫(yī)院十分強(qiáng)勢(shì)，醫(yī)療事故層出不窮，即使發(fā)生了醫(yī)療事故，還需要患者自己調(diào)查舉證。《白色巨塔》便是以此為創(chuàng)作背景的。

1970年，日本政府下定決心對(duì)當(dāng)時(shí)的醫(yī)療體制進(jìn)行徹底改革，確立了此后沿用近30年的1970年模式：由政府大規(guī)模補(bǔ)貼醫(yī)療體系，讓公立醫(yī)院普及到每個(gè)縣，同時(shí)加大對(duì)醫(yī)生的培養(yǎng)力度，大幅提高患者與醫(yī)生的比例。在這套體系下，醫(yī)院負(fù)責(zé)患者從就診到出院的全過(guò)程管理，而一切醫(yī)生與資源都優(yōu)先供應(yīng)給頭部大型醫(yī)院，讓患者用最少的錢(qián)就能享受高水平服務(wù)。80年代社會(huì)流行的“只需要花1000日元的診療費(fèi)，就可以去最權(quán)威的專(zhuān)科大醫(yī)院就診”的形容，就能充分體現(xiàn)這套制度的優(yōu)勢(shì)。

但當(dāng)日本跨入老齡化社會(huì)以后，這套制度就出現(xiàn)了巨大的問(wèn)題。20世紀(jì)70年代之前，日本最普遍的醫(yī)療需求是感染癥，被某種或幾種病菌（毒）感染只需對(duì)癥下藥服用抗生素便可痊愈。但隨著生活水平的提高，老齡患者的主要就診需求早就不是感染癥了，而是糖尿病與心血管病等“富裕病”，這些疾病治療周期長(zhǎng)且需要長(zhǎng)期住院。

而日益增長(zhǎng)的老年患者數(shù)量已遠(yuǎn)超1970年代醫(yī)療體系的設(shè)計(jì)承載能力，這也是90年代日本醫(yī)生緊缺的主要原因。隨著老齡化加劇，護(hù)理和康復(fù)等基礎(chǔ)服務(wù)也由醫(yī)院承擔(dān)，導(dǎo)致醫(yī)生既要治病救人，又要兼顧看護(hù)病人的義務(wù)，嚴(yán)重拖累了整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的效率。

但患者是無(wú)法理解這些的，在奉行“客戶(hù)是上帝”的日本社會(huì)，傳統(tǒng)的社會(huì)觀點(diǎn)認(rèn)為：醫(yī)療服務(wù)是社會(huì)保障的基礎(chǔ)，不能太貴、服務(wù)要好，且醫(yī)生必須秉持仁德之心。這種觀念如此根深蒂固，以至于任何服務(wù)瑕疵都會(huì)被歸咎于醫(yī)德缺失。

當(dāng)時(shí)社會(huì)充滿(mǎn)了對(duì)醫(yī)療環(huán)境的控訴，除了醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高以外，待診時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和醫(yī)師接診時(shí)間過(guò)短也是投訴的焦點(diǎn)。隨著老齡社會(huì)的深化，醫(yī)療需求的增加也進(jìn)一步加重了醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)。部分患者甚至提出醫(yī)院終年無(wú)休、24小時(shí)接診、便利超市型醫(yī)院等不切實(shí)際的訴求。事實(shí)上，連續(xù)10年的醫(yī)療預(yù)算削減已極大破壞了包括國(guó)民醫(yī)保在內(nèi)的社會(huì)“安全網(wǎng)”：醫(yī)師收入下降、不堪重負(fù)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)困難，陷入半倒閉狀態(tài)的中小醫(yī)院不計(jì)其數(shù)。

顯然，1970年建立的這套優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中化的模式已經(jīng)在老齡化浪潮的沖擊下，走到了盡頭。

二、國(guó)民護(hù)理制度改革

據(jù)厚生勞動(dòng)省2004年統(tǒng)計(jì)，當(dāng)時(shí)65歲以上老人全年病床占用天數(shù)達(dá)到40天，而康復(fù)期老人更是達(dá)到驚人的58天，造成了醫(yī)療資源的巨大浪費(fèi)。一邊是日益增長(zhǎng)的老齡患者需求，財(cái)政體系早已不堪重負(fù)；一邊是已經(jīng)處于超負(fù)荷臨界狀態(tài)的醫(yī)生緊缺問(wèn)題，日本醫(yī)療已經(jīng)到了不得不改的地步。

2004年，日本政府推出介護(hù)保險(xiǎn)制度改革，提出以社區(qū)為主的護(hù)理服務(wù)體系，旨在將老年人的就診需求由大型醫(yī)院轉(zhuǎn)移到社區(qū)醫(yī)院，由社區(qū)全面落實(shí)老齡人看護(hù)體系，為老年人提供長(zhǎng)期照護(hù)的場(chǎng)所。即重新為老年人建立了一套與現(xiàn)有的大醫(yī)院診療體系分離的專(zhuān)屬診療制度。該制度鼓勵(lì)老人優(yōu)先到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，緩解大醫(yī)院的門(mén)診壓力。對(duì)于確需去大醫(yī)院就診的老年患者，則優(yōu)先安排至專(zhuān)門(mén)設(shè)立的老人病床接受治療。此后，各大醫(yī)院大面積新設(shè)老人病床，將其與現(xiàn)有的一般病床隔離。前文已經(jīng)提到，當(dāng)時(shí)醫(yī)院最大的問(wèn)題就是老年與青年患者混合診療所帶來(lái)的效率低下問(wèn)題，而此次改革則成功將老人與青年的就診需求分離。

此后日本的醫(yī)療體系被成功分為兩大類(lèi)：第一類(lèi)是已有的三級(jí)診療體系，患者可以通過(guò)分級(jí)診療制度快速前往大型醫(yī)院就診。第二類(lèi)則是以居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老為主的康養(yǎng)體制。可以說(shuō)有了制度設(shè)計(jì)以后，老年人與青年人的問(wèn)診需求開(kāi)始從制度上被合理分離。

這套制度有兩個(gè)目的：第一，自然是緩解老齡人集中就診的沖擊；第二，則是增加醫(yī)生的普及度，讓醫(yī)生從精英化走向大眾化。

過(guò)去的日本醫(yī)療體系是精英培養(yǎng)制度，將所有的教育資源都集中在大學(xué)，該制度下優(yōu)質(zhì)醫(yī)生全部集中于頭部醫(yī)院，導(dǎo)致大醫(yī)院每天患者爆滿(mǎn)，社區(qū)醫(yī)院卻無(wú)人問(wèn)津。但多數(shù)老年病患者其實(shí)并不需要精英醫(yī)生診療，而社區(qū)醫(yī)院可以實(shí)現(xiàn)就近診療。隨著我在此前章節(jié)說(shuō)的2004年規(guī)培制度修改后，大學(xué)附屬醫(yī)院的資源分配壟斷被削弱：此前，每年8 000名醫(yī)學(xué)生都必須在附屬醫(yī)院優(yōu)先培養(yǎng)挑選，而改革后大量醫(yī)生資源普惠轉(zhuǎn)移給中小醫(yī)院。

當(dāng)然不得不承認(rèn)的是，在醫(yī)生走向大眾化的過(guò)程中，會(huì)降低一定的醫(yī)術(shù)水平，但卻大幅度提高了社區(qū)醫(yī)療覆蓋。老年患者可以實(shí)現(xiàn)就近醫(yī)療，將大醫(yī)院真正交還給有需要的急癥與重病患者。可以說(shuō)這是一場(chǎng)以犧牲醫(yī)生質(zhì)量為代價(jià)，換取全民醫(yī)療覆蓋的普惠性改革。如今該制度已經(jīng)成為眾多國(guó)家在面對(duì)老齡化時(shí)，醫(yī)療改革的參考典范，而在日本，這一改革則被視為走出老齡化沖擊的開(kāi)始。

這一改革的本質(zhì)仍在于緩解醫(yī)生緊缺問(wèn)題。那么，具體是如何通過(guò)政策執(zhí)行來(lái)改善這一狀況的呢？

具體來(lái)說(shuō)，主要從兩個(gè)方向著手：一是壓縮老年病床的醫(yī)生配置比例，二是擴(kuò)大社區(qū)養(yǎng)老容量。

首先是壓縮老人病床的醫(yī)生配置比例。由于已經(jīng)為老年人單獨(dú)設(shè)置病床，多數(shù)老年患者在療養(yǎng)期間更多是康復(fù)階段而非救治，因此厚生勞動(dòng)省大幅降低了患者與醫(yī)生配置比例，規(guī)定每48張老人床配一名醫(yī)生，僅為普通病床的三分之一。目前日本有30萬(wàn)張老人病床，如果按普通病床的配置數(shù)量需要1.9萬(wàn)名醫(yī)生，但按照現(xiàn)行模式則僅需6 000名醫(yī)生，僅這一項(xiàng)設(shè)計(jì)就緩解了1.3萬(wàn)名醫(yī)生缺口。

但筆者要強(qiáng)調(diào)，當(dāng)時(shí)日本醫(yī)生缺口高達(dá)13萬(wàn)，僅靠?jī)?yōu)化病床配置顯然是杯水車(chē)薪。因此，擴(kuò)大社區(qū)養(yǎng)老容量才是緩解醫(yī)生緊缺的主要方向。

由于社區(qū)可以促進(jìn)老年人就地養(yǎng)老，減少其住院天數(shù)，這意味著每年有大量本應(yīng)發(fā)生在醫(yī)院的住院需求被化解。厚生勞動(dòng)省數(shù)據(jù)顯示，實(shí)施社區(qū)養(yǎng)老制度后的20年間，居家與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)使用人數(shù)從120萬(wàn)增長(zhǎng)到402萬(wàn)；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)人數(shù)從60萬(wàn)增長(zhǎng)到95萬(wàn)；每年有近320萬(wàn)人的就診需求被社區(qū)養(yǎng)老制度所化解，相當(dāng)于改革前老人就診總量的四分之一，僅此一項(xiàng)就可以為日本社會(huì)節(jié)約4.5萬(wàn)名醫(yī)生。而更重要的是，日本老人形成了自立援助，互相幫扶的理念，不再選擇集中式前往醫(yī)院，而是優(yōu)先尋求社區(qū)問(wèn)診，而這又能創(chuàng)造海量基層護(hù)理崗位，大大緩解了當(dāng)時(shí)失業(yè)潮壓力。

這一場(chǎng)改革的效果立竿見(jiàn)影，2010年后日本醫(yī)生缺口數(shù)量逐漸收縮，今年厚生勞動(dòng)省更是預(yù)測(cè)醫(yī)生缺口情況將在2028年徹底消失，這意味著如今的日本雖然老齡化比20年前更加嚴(yán)重，但醫(yī)生短缺矛盾卻已經(jīng)被成功化解。

在解決了醫(yī)生緊缺的矛盾之后，日本政府又是如何化解老齡患者醫(yī)療費(fèi)過(guò)高的問(wèn)題呢？

三、DPC制度改革

看到這里，讀者可能會(huì)產(chǎn)生疑問(wèn)：重建護(hù)理體制固然好，但是其龐大的經(jīng)費(fèi)支出從哪里來(lái)？這實(shí)際上觸及了日本醫(yī)療最根本的矛盾，也就是貫穿90年代始終的醫(yī)療費(fèi)不足問(wèn)題，其根源在于持續(xù)加劇的老齡化進(jìn)程。

首先需要明確指出的是，日本政府對(duì)醫(yī)療費(fèi)問(wèn)題的處理，至今還在被民眾詬病。最突出的批評(píng)在于：政府不僅沒(méi)有緩解90年代的醫(yī)療階級(jí)差異問(wèn)題，反而進(jìn)一步拉大了貧富階層的醫(yī)療資源差異，進(jìn)而加劇了醫(yī)療不公的現(xiàn)象。但必須承認(rèn)，任何重大改革都必將付出代價(jià)。值得肯定的是，迄今為止日本醫(yī)療體系依然運(yùn)轉(zhuǎn)良好，三級(jí)診療制度保證了最普通民眾的醫(yī)療需求。

從數(shù)據(jù)上來(lái)看，這場(chǎng)費(fèi)用改革更是拯救了日本社會(huì)。1990年日本老齡化率還只有12%的時(shí)候，其醫(yī)療支出占比已經(jīng)達(dá)到GDP的5.5%。而當(dāng)2024年日本老齡化已經(jīng)高達(dá)30%時(shí)，其醫(yī)療支出占比才剛達(dá)到GDP的9%。相當(dāng)于老齡化程度翻了三倍，醫(yī)療支出占比只增長(zhǎng)了50%，可見(jiàn)這輪醫(yī)療費(fèi)改革的成功。

那么，日本到底是如何進(jìn)行這場(chǎng)2000年以后最復(fù)雜也是最難的醫(yī)療費(fèi)改革的？

2004年開(kāi)始，日本政府宣布修改醫(yī)保支付制度，頒布DPC支付制度并上調(diào)醫(yī)保自費(fèi)比例，其核心目的是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的合理化。政府將醫(yī)保個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，由原來(lái)的20%提高到30%。同時(shí)提出以患者住院時(shí)間打包付費(fèi)的DPC醫(yī)保模式，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是對(duì)患者醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行上限管理。其中DPC模式主要影響的是總支出，而自費(fèi)比例影響的則是總支出中的個(gè)人負(fù)擔(dān)。

如今很多人認(rèn)為醫(yī)保自費(fèi)調(diào)整將產(chǎn)生很大的影響，但根據(jù)日本近20年的數(shù)據(jù)來(lái)看，個(gè)人自費(fèi)其實(shí)沒(méi)有較大幅度的增長(zhǎng)，2006年至2020年的15年間，自費(fèi)總額從4.7萬(wàn)億增長(zhǎng)到5.4萬(wàn)億，總計(jì)增長(zhǎng)不到20%，因此對(duì)個(gè)人沒(méi)有形成沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

這是因?yàn)橐揽緿PC模式，日本首先控制住了醫(yī)療費(fèi)總支出增長(zhǎng)，由于總量沒(méi)有大幅增長(zhǎng)，那么自費(fèi)部分自然壓力減少。在改革的第一年，日本國(guó)民醫(yī)療支出已經(jīng)達(dá)到33萬(wàn)億，但在深度老齡化近20年后，醫(yī)療支出才剛剛達(dá)到44萬(wàn)億，其中DPC的功勞不可謂不大。甚至可以說(shuō)DPC模式才是這輪醫(yī)療費(fèi)改革的真正核心。

其實(shí)DPC支付是完全以降低醫(yī)療成本為目的醫(yī)保改革，其中部分負(fù)面影響至今都在這場(chǎng)再生醫(yī)療改革中被人所指責(zé)。那么毀譽(yù)參半的DPC支付到底是什么？簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是按住院天數(shù)對(duì)醫(yī)院實(shí)施獎(jiǎng)懲制度。過(guò)去無(wú)論住院多久都可以進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，老年患者僅需要支付少量費(fèi)用，就可以長(zhǎng)期使用醫(yī)院床位，也就是前述提到的醫(yī)院養(yǎng)老現(xiàn)象。醫(yī)院由于可以無(wú)限制獲得醫(yī)保付費(fèi)，也樂(lè)見(jiàn)老年患者長(zhǎng)期使用床位，這也是90年代醫(yī)療資源緊缺的一大誘因。

而DPC改革就是針對(duì)這一情況，提出醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)按住院時(shí)長(zhǎng)分段支付，簡(jiǎn)而言之就是住院時(shí)間越長(zhǎng)，醫(yī)院所獲得的醫(yī)保支付越少，倒逼患者提前出院，或者說(shuō)DPC改革宣傳的是效率至上，醫(yī)院治愈患者的速度決定了能拿到多少獎(jiǎng)勵(lì)。

具體做法上，住院天數(shù)分為三個(gè)層級(jí)，第一層級(jí)是病人住院提早出院，則醫(yī)院額外獲得費(fèi)用的15%作為獎(jiǎng)勵(lì)。第二層級(jí)是病人住院時(shí)間超過(guò)平均水平，醫(yī)院只能獲得費(fèi)用的85%。第三層級(jí)是病人住院時(shí)間超過(guò)上限，醫(yī)院就只能獲得一個(gè)患者對(duì)應(yīng)疾病的固定上限，其余部分由醫(yī)院承擔(dān)。

其實(shí)DPC改革計(jì)算方式極為復(fù)雜，我這里只是做個(gè)簡(jiǎn)單的敘述。這套模式最大的意義在于，日本原先的老齡患者與醫(yī)院利益模式被打破，過(guò)去老年患者與醫(yī)院是利益共同體，患者長(zhǎng)期使用病床，而醫(yī)院可以無(wú)限制獲得醫(yī)保付費(fèi)。但在DPC模式下，兩者變成了利益的對(duì)立面，因?yàn)橹灰颊呖梢蕴崆俺鲈海t(yī)院就能獲得額外的獎(jiǎng)勵(lì)，因此醫(yī)院會(huì)想盡辦法提高病床的使用效率。

而這與90年代的控費(fèi)改革最大的區(qū)別在于，一個(gè)是降本，一個(gè)則是增效。90年代控費(fèi)改革是標(biāo)準(zhǔn)的降本型改革，一刀切地將所有患者用藥質(zhì)量降低。在這種背景下，本應(yīng)盡快出院的患者，反而因?yàn)榱畠r(jià)的診療方案被迫接受更長(zhǎng)時(shí)間的住院，從而形成一種變相的劣幣驅(qū)逐良幣態(tài)勢(shì)。

但DPC改革則完全不同，它強(qiáng)調(diào)增效，病床使用效率是醫(yī)院盈利的重要手段。這反而激勵(lì)醫(yī)院盡快治愈病人，畢竟患者只要提前出院，醫(yī)院就可以獲得獎(jiǎng)勵(lì)。因此DPC與控費(fèi)改革看似相同，但其從底層上是兩套運(yùn)行邏輯。

然而有利必然有弊。那么這套模式到底有何弊端？我們先用一個(gè)通俗的例子解釋。醫(yī)療倫理學(xué)有一個(gè)不可能三角，那就是醫(yī)術(shù)優(yōu)質(zhì)、診療高效與價(jià)格便宜是無(wú)法同時(shí)實(shí)現(xiàn)的，美國(guó)的醫(yī)療就是犧牲了價(jià)格與效率，換取醫(yī)術(shù)質(zhì)量的相對(duì)優(yōu)質(zhì)。而日本DPC改革的本質(zhì)是犧牲了優(yōu)質(zhì)醫(yī)術(shù)，從而換取效率與便宜，盡可能做到醫(yī)療平民化。

可以說(shuō)效率成了此后日本醫(yī)療的最主要指標(biāo)，但這么做的代價(jià)是什么？

四、醫(yī)療效率至上的代價(jià)

事實(shí)上，DPC支付改革后，日本醫(yī)療在之后的20年長(zhǎng)期被一個(gè)巨大的問(wèn)題所困擾，那就是醫(yī)院過(guò)度重視效率，將診療效率凌駕于患者健康之上。

這里，我先用一個(gè)醫(yī)療事故講解DPC改革的影響。2008年10月，東京一名突然臨產(chǎn)的孕婦在被7家醫(yī)院拒診后休克死亡，而各家醫(yī)院拒絕的理由幾乎都是床位已滿(mǎn)。僅僅在1年前，日本奈良也發(fā)生過(guò)相同的孕婦被拒診案件，當(dāng)時(shí)19家醫(yī)院給出的理由也全部都是滿(mǎn)床。

而這樣的拒診在當(dāng)時(shí)的日本十分普遍。改革后醫(yī)院們紛紛調(diào)整了經(jīng)營(yíng)方針，為了盈利將縮短手術(shù)住院時(shí)長(zhǎng)與增加病床利用率作為考核指標(biāo)。在這套制度下，幾乎每張病床都在被高效利用。據(jù)統(tǒng)計(jì)，改革實(shí)施5年，日本患者平均住院天數(shù)減少27%，2014年日本患者平均住院天數(shù)僅有18天，這一數(shù)字僅有10年前的60%。而這也是日本醫(yī)療費(fèi)沒(méi)有大幅上漲的原因，因?yàn)榛颊叩淖≡嘿M(fèi)用被大幅壓縮了。

但效率至上的代價(jià)是什么？厚生勞動(dòng)省統(tǒng)計(jì)DPC試點(diǎn)期間，從2003年至2008年，日本患者再入院率與術(shù)后并發(fā)癥率明顯提高。2008年在初期試點(diǎn)的144家醫(yī)院中，再入院率與術(shù)后并發(fā)癥率都提升約1.5%。可以說(shuō)DPC改革雖然降低了醫(yī)療費(fèi)，但在術(shù)后健康方面卻打了折扣。因?yàn)榇罅炕颊卟](méi)有經(jīng)過(guò)充分的休息就被安排出院。

根據(jù)厚生勞動(dòng)省2023年的報(bào)告，DPC改革試行的20年間，日本患者死亡率也沒(méi)有明顯降低。要知道這20年是全球醫(yī)學(xué)發(fā)展最快的時(shí)期，由此可見(jiàn)DPC對(duì)日本居民的健康水平其實(shí)存在負(fù)作用。

此外，DPC還有一個(gè)潛在風(fēng)險(xiǎn)，那就是醫(yī)院會(huì)大幅度減少自己的醫(yī)療資源冗余，因?yàn)槿哂嗑鸵馕吨t(yī)院盈利能力下降。在沒(méi)有突發(fā)事件的情況下這一風(fēng)險(xiǎn)幾乎可以忽略，但一旦發(fā)生巨大的傳染病那就十分危險(xiǎn)。

沒(méi)錯(cuò)，想必書(shū)本前的你也應(yīng)該猜到了。日本之所以在2020年疫情期間出現(xiàn)如此嚴(yán)重的醫(yī)師崩潰，其本質(zhì)就是因?yàn)楦骷裔t(yī)院沒(méi)有留出充足的資源冗余，最終導(dǎo)致醫(yī)療系統(tǒng)在2020年的“黑天鵝”事件中遭遇了重大損失。厚生勞動(dòng)省統(tǒng)計(jì)，由于醫(yī)生資源的嚴(yán)重不足導(dǎo)致的死亡病例占總死亡人數(shù)的35%。

但我們依然不能否認(rèn)DPC制度對(duì)日本醫(yī)療體系的價(jià)值，某種意義而言，它不僅拯救了日本的財(cái)政，也盡可能提供了較為穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)，并且一定程度上保證了治療水平。這也是如今日本醫(yī)療在如此有限的經(jīng)費(fèi)之下，依然能在世衛(wèi)組織評(píng)比中長(zhǎng)期占據(jù)世界排名第一的原因。

尾記

到這里，我們用三大章回顧了日本從20世紀(jì)70年代至2000年以后醫(yī)療的亂象與改革。但是，為什么沒(méi)有提到醫(yī)患矛盾是如何解決的？

首先，我想問(wèn)書(shū)本前的你一個(gè)問(wèn)題，你覺(jué)得醫(yī)患關(guān)系解決的本質(zhì)是什么？

其實(shí)日本醫(yī)患矛盾的解決是一個(gè)順其自然的過(guò)程，正如90年代后期日本醫(yī)患矛盾在短短三年內(nèi)突然暴增一樣，這一矛盾在2010年以后也逐漸就消失了。

研究日本醫(yī)療史的人，也許可以舉出很多例子解釋醫(yī)患矛盾消失的原因，比如日本在2007年頒布ADR制度，成立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)患糾紛調(diào)查小組等。然而翻開(kāi)90年代的日本醫(yī)療條例便可發(fā)現(xiàn)類(lèi)似的制度，為什么當(dāng)時(shí)沒(méi)有發(fā)揮作用呢？

醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)其實(shí)是社會(huì)發(fā)展過(guò)程中，醫(yī)療水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展之間的矛盾。因此，日本醫(yī)患關(guān)系的緩解，與其說(shuō)是日本政府做對(duì)了什么，更不如說(shuō)是日本政府在緩解其他矛盾中的正確措施，自然而然地推動(dòng)了醫(yī)患矛盾的消失。

其實(shí)日本在60年代也經(jīng)歷過(guò)一輪十分嚴(yán)重的醫(yī)患沖突，《白色巨塔》原著就是誕生于這個(gè)時(shí)期。當(dāng)時(shí)醫(yī)院十分強(qiáng)勢(shì)，醫(yī)療事故的調(diào)查需要患者舉證。而后日本經(jīng)歷了70年代的醫(yī)療改革，才形成了80年代健康的醫(yī)患關(guān)系。而90年代的醫(yī)患矛盾，其實(shí)源于老齡化與財(cái)政不足的矛盾，并非醫(yī)生和患者之間真的存在什么不可調(diào)和的利益沖突。

如同所有矛盾的解決過(guò)程一樣，經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療之間也呈現(xiàn)螺旋式上升的特點(diǎn)，醫(yī)生與患者的關(guān)系也同樣遵循這一規(guī)律。因此醫(yī)生沒(méi)有做錯(cuò)什么，患者也沒(méi)有做錯(cuò)什么，其本質(zhì)都是大家對(duì)美好生活的向往。