研究背景

H3K27改變型彌漫中線膠質(zhì)瘤（DMG）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)WHO4級(jí)腫瘤，其核心特征為組蛋白H3K27me3的整體性缺失。該腫瘤好發(fā)于間腦、腦干和頸髓等中線結(jié)構(gòu)，因呈彌漫浸潤(rùn)性生長(zhǎng)且鄰近重要神經(jīng)功能區(qū)域，難以通過(guò)手術(shù)切除，且對(duì)放療、化療等傳統(tǒng)治療手段不敏感，兒童患者預(yù)后極差，中位總生存期（OS）通常不超過(guò)12個(gè)月。盡管已有研究提示成人DMG預(yù)后優(yōu)于兒童DMG，且年齡較大的兒童（青少年）預(yù)后可能較好，但相關(guān)研究多包含彌漫性內(nèi)生型腦橋膠質(zhì)瘤（DIPG）患者，缺乏對(duì)DMG隊(duì)列的專項(xiàng)分析。本研究通過(guò)對(duì)36例經(jīng)活檢證實(shí)且具備完整分子檢測(cè)數(shù)據(jù)的兒童DMG患者進(jìn)行回顧性分析，深入探索年齡分層下的臨床特征、分子遺傳學(xué)差異及生存情況，旨在明確DMG的亞型劃分依據(jù)，為精準(zhǔn)治療策略制定和臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)提供循證證據(jù)。

研究方法

1、研究對(duì)象

本研究為單中心回顧性隊(duì)列研究，研究對(duì)象來(lái)源于2015年至2024年間芝加哥Ann and Robert H. Lurie兒童醫(yī)院確診的兒童腦腫瘤患者。篩選經(jīng)活檢證實(shí)為DMG，存在明確K27M突變或診斷為彌漫中線膠質(zhì)瘤EZHIP/EGFR亞型，且具備可用的下一代測(cè)序（NGS）數(shù)據(jù)的病例。該研究共納入36例兒童DMG患者（年齡<18歲），所有患者均接受86個(gè)熱點(diǎn)基因的NGS檢測(cè)，包括熱點(diǎn)區(qū)域DNA序列分析、44個(gè)基因全編碼區(qū)分析及28個(gè)基因局灶性高水平拷貝數(shù)增益分析。

2、數(shù)據(jù)收集與評(píng)估指標(biāo)

本研究收集患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、腫瘤位置、手術(shù)方式、治療方案（放療、化療、再放療）、放療毒性反應(yīng)及生存隨訪數(shù)據(jù)。放療相關(guān)毒性采用放射治療腫瘤學(xué)組（RTOG）毒性量表評(píng)估，分為1-4級(jí)。主要結(jié)局指標(biāo)為無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）和總生存期（OS）。PFS定義為從初次干預(yù)至首次出現(xiàn)影像學(xué)或癥狀性腫瘤進(jìn)展的持續(xù)時(shí)間，腫瘤進(jìn)展需經(jīng)神經(jīng)腫瘤學(xué)醫(yī)師臨床檢查及磁共振成像（MRI）證實(shí)。OS定義為從活檢至死亡或末次臨床隨訪的持續(xù)時(shí)間，同時(shí)統(tǒng)計(jì)首次進(jìn)展后的OS數(shù)據(jù)。

3、統(tǒng)計(jì)學(xué)與生物信息學(xué)分析

通過(guò)Kaplan-Meier法計(jì)算PFS和OS，利用對(duì)數(shù)秩檢驗(yàn)比較生存曲線差異；采用R軟件（4.4.2版本）進(jìn)行多因素Cox回歸分析，驗(yàn)證比例風(fēng)險(xiǎn)假設(shè)，篩選OS的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。生物信息學(xué)分析方面，使用R語(yǔ)言ReactomePA軟件包對(duì)隊(duì)列中發(fā)現(xiàn)的31個(gè)突變基因進(jìn)行Reactome通路富集分析，繪制前15條通路的點(diǎn)圖；通過(guò)箱線圖比較不同年齡組PI3K/AKT通路改變的富集頻率，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)評(píng)估差異顯著性；生成散點(diǎn)圖可視化發(fā)病年齡、OS與PI3K/AKT通路改變的分布關(guān)系。統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性定義為P值≤0.05。

研究結(jié)果

1、隊(duì)列基本臨床特征

36例患者的中位年齡為8歲，年齡范圍2-17歲，其中小于10歲患者25例（69.4%），≥10歲患者11例（30.6%）。腫瘤位置分布顯示，腦橋/腦干是最常見(jiàn)發(fā)病部位（72.2%，26/36），其次為丘腦（22.2%，8/36），頸髓最少（5.6%，2/36），且僅見(jiàn)于≥10歲患者（表1，詳見(jiàn)原文）。

手術(shù)治療方面，77.8%（28/36）的患者僅接受診斷性活檢，22.2%（8/36）接受減瘤手術(shù)，其中≥10歲患者接受減瘤術(shù)的比例（54.5%，6/11）顯著高于<10歲患者（8.0%，2/25）。除1例因個(gè)人意愿未接受任何輔助治療的患者外，其余35例均接受放療，包括局部放療或全腦全脊髓放療。

12例患者（33.3%）在疾病進(jìn)展后接受再放療，<10歲患者再放療率（36.0%，9/25）略高于≥10歲患者（27.3%，3/11）。接受再放療患者的終身放療中位劑量為84Gy（范圍74-106Gy），未接受再放療患者為54Gy（范圍0-58Gy）。藥物治療方面，91.7%（33/36）的患者接受了至少一種治療，52.8%（19/36）接受了多種治療方式，接受再放療的患者中91%在再放療后進(jìn)一步接受額外藥物治療。所有患者的放療毒性均≤RTOG1級(jí)，無(wú)急性放療相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥（圖1A，詳見(jiàn)原文）。

2、分子遺傳學(xué)特征

所有36例患者均獲得完整的病理和NGS報(bào)告，32例（88.9%）組織學(xué)歸類為高級(jí)別（WHO3級(jí)或4級(jí)），4例（11.1%）為低級(jí)別（WHO2級(jí)）。分子分型顯示，80.6%（29/36）的患者存在H3F3A（組蛋白H3.3編碼基因）突變，13.9%（5/36）存在HIST1H3B（組蛋白H3.1編碼基因）突變，5.6%（2/36）為EGFR亞型（無(wú)H3F3A或HIST1H3B突變，但基于DNA甲基化和NGS結(jié)果仍歸類為彌漫中線膠質(zhì)瘤，H3K27M改變型）（圖1B，詳見(jiàn)原文）。在突變基因頻率方面，TP53是最常見(jiàn)的突變基因（58.3%，21/36），其次為PIK3CA（27.8%，10/36）、PDGFRA（19.4%，7/36）、NF1（13.9%，5/36）和ACVR1（13.9%，5/36）。基因本體論（GO）富集分析顯示，整個(gè)隊(duì)列中PI3K/AKT、TP53和MAPK信號(hào)通路改變顯著富集。

按年齡<10歲和≥10歲分層后，分子特征呈現(xiàn)明顯差異：PIK3CA突變僅見(jiàn)于<10歲患者（40.0%，10/25），≥10歲患者未出現(xiàn)該突變（0/11），且10例PIK3CA突變中有6例不與HIST1H3B和/或ACVR1突變共存，與此前認(rèn)為PIK3CA突變多與上述基因共存的觀點(diǎn)不同。GO分析進(jìn)一步證實(shí)，<10歲患者的PI3K/AKT信號(hào)通路改變顯著多于≥10歲患者（P≤0.03）。TP53信號(hào)通路改變（TP53和/或PPM1D突變）在<10歲患者中的發(fā)生率（73.9%，17/23）高于≥10歲患者（54.5%，6/11），且在OS較短的患者（后50%）中，TP53改變的比例（72.2%，13/18）顯著高于OS較長(zhǎng)的患者（44.4%，8/18）。

其他突變基因的年齡分布也存在差異：PPM1D、PTCH1、MYC/MYCN和MET的高頻突變僅存在于<10歲患者中；而KIT改變是≥10歲患者獨(dú)有的高頻突變，且均與PDGFRA突變共存。此外，5例NF1突變病變中有4例發(fā)生于非腦橋部位；所有HIST1H3B突變型DMG均發(fā)生于<10歲患者，且均伴隨ACVR1突變，其中3/4例為該年齡組中生存期最長(zhǎng)的患者（圖2）。

圖2：（A）隊(duì)列的GO富集分析，以識(shí)別反復(fù)出現(xiàn)的分子機(jī)制異常；（B）比較<10歲和≥10歲患者PI3K/AKT通路富集頻率的箱線圖；（C）可視化PI3K/AKT通路改變與年齡和OS分布的散點(diǎn)圖。

3、生存結(jié)局分析

36例患者的中位PFS為5.4個(gè)月（95%CI：3.4-7.7月），中位OS為10.5個(gè)月（95%CI：5.7-15.2月）。按腫瘤位置分層的中位OS為：腦橋/腦干病變?yōu)?.6個(gè)月（95%CI：6.9-17.1月），丘腦病變?yōu)?0.6個(gè)月（95%CI：4.0-20.2月），頸髓病變?yōu)?4個(gè)月，但因樣本量?jī)H2例，未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。整個(gè)隊(duì)列12個(gè)月時(shí)的PFS和OS率分別為20%和43%。生存分析顯示，<10歲患者的PFS和OS顯著劣于≥10歲患者。<10歲患者12個(gè)月PFS率為9.0%，OS率為26%；≥10歲患者12個(gè)月PFS率為36%，OS率為64%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

中位OS方面，<10歲患者為9.1個(gè)月（95%CI：5.4-16.1），≥10歲患者為22.7個(gè)月（95%CI：11.0-29.0），<10歲患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是≥10歲患者的2.2倍（95%CI：1.1-4.6）。進(jìn)一步分析顯示，以9歲為分界點(diǎn)時(shí)，<9歲與≥9歲患者的OS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（12個(gè)月OS率：35%vs40.0%，p<0.4），表明10歲可能是DMG生存預(yù)后的關(guān)鍵年齡分界點(diǎn)。僅針對(duì)腦橋病變分析時(shí)，<10歲患者12個(gè)月OS率（24%）低于≥10歲患者（50%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.09），可能與樣本量限制有關(guān)。

再放療對(duì)生存的影響顯著，接受再放療的患者12個(gè)月OS率為75%，顯著高于未接受再放療的患者（17%，p≤0.005），且接受再放療患者首次進(jìn)展后的OS也顯著較長(zhǎng)（p<0.02），風(fēng)險(xiǎn)比為0.45（95%CI：0.22-0.93）。整個(gè)隊(duì)列中接受再放療與未接受再放療患者的PFS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.08），在≥10歲患者中也無(wú)顯著差異，但在<10歲患者中，接受再放療者的PFS顯著延長(zhǎng)（p<0.01），風(fēng)險(xiǎn)比為3.8（95%CI：1.4-10.1），提示再放療對(duì)低齡患者的PFS改善作用更明顯。

手術(shù)方式（活檢術(shù)vs減瘤術(shù)）對(duì)OS無(wú)顯著影響（p<0.2），這與DMG擴(kuò)大切除無(wú)生存獲益的現(xiàn)有共識(shí)一致。腦橋/腦干與丘腦病變的生存結(jié)局也無(wú)顯著差異。TP53和PIK3CA突變型患者的12個(gè)月OS率低于野生型患者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p=0.2）。散點(diǎn)圖分析顯示，PI3K/AKT通路改變對(duì)<10歲患者的OS無(wú)明顯影響，但會(huì)降低≥10歲患者的OS。

多因素Cox回歸分析顯示，診斷年齡<10歲、TP53突變、再放療及丘腦腫瘤是OS的顯著預(yù)測(cè)因素（p<0.05）。其中，診斷年齡<10歲的風(fēng)險(xiǎn)比最高（8.97，95%CI：2.53-31.79，p=0.00068），表明其是OS不良的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素；再放療則是保護(hù)因素，可顯著改善患者生存。

單因素對(duì)數(shù)秩檢驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)，僅診斷年齡和再放療是生存曲線差異的顯著影響因素。TP53突變?cè)?lt;10歲（60%）和≥10歲（55%）患者中的發(fā)生率相近，但其對(duì)OS的影響仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；PI3K/AKT通路突變、接受減瘤術(shù)和位于頸髓未被證實(shí)為顯著預(yù)測(cè)因素（可能與樣本量小有關(guān)）（表2，詳見(jiàn)原文）（圖3）。

圖3：不同亞組Kaplan-Meier生存曲線。（A）<10歲與≥10歲患者的OS；<10歲與≥10歲患者的PFS；（C）接受再放療（re-RT）與未接受再放療患者的OS；（D）接受再放療與未接受再放療患者首次進(jìn)展后的OS；（E）僅<10歲接受再放療與未接受再放療患者的PFS。

本研究首次在純DMG兒童隊(duì)列中明確證實(shí)，基于年齡（10歲為分界點(diǎn)）可將兒童DMG分為“兒童型”（<10歲）和“青少年型”（≥10歲）兩個(gè)具有顯著臨床和分子差異的亞組。青少年型DMG的中位OS（22.7個(gè)月）顯著長(zhǎng)于兒童型（9.1個(gè)月），12個(gè)月OS率（64%）是兒童型（26%）的2.5倍，且頸髓病變僅見(jiàn)于青少年型患者，這與此前成人DMG多發(fā)生于頸髓且預(yù)后較好的研究結(jié)果一致。

分子層面，青少年型DMG無(wú)PIK3CA突變，而兒童型患者PIK3CA突變率高達(dá)40%，且PI3K/AKT信號(hào)通路改變顯著富集。PI3K/AKT通路是調(diào)控細(xì)胞存活和增殖的關(guān)鍵通路，其異常激活可能促進(jìn)腫瘤進(jìn)展，這一分子差異可能是兒童型DMG預(yù)后更差的重要原因。此外，兩組患者的突變譜存在明顯差異，如兒童型獨(dú)有的PPM1D、PTCH1等突變，青少年型獨(dú)有的KIT與PDGFRA共突變，進(jìn)一步支持了亞組劃分的合理性。關(guān)于上述差異的潛在機(jī)制，推測(cè)與腫瘤微環(huán)境的發(fā)育差異有關(guān)。青少年大腦（10-18歲）的腫瘤微環(huán)境可能更接近成人大腦，而與幼兒大腦存在顯著差異，這種差異可能影響免疫-腫瘤細(xì)胞相互作用，導(dǎo)致青少年型DMG腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)出更接近成人DMG的細(xì)胞狀態(tài)，進(jìn)而表現(xiàn)出更優(yōu)的預(yù)后。這一推測(cè)與近期基于DNA甲基化數(shù)據(jù)的研究結(jié)果一致。

本研究為再放療在DMG進(jìn)展后的應(yīng)用提供了循證依據(jù)。33.3%的患者接受了再放療，結(jié)果顯示再放療可顯著改善患者的總OS及進(jìn)展后OS，且所有患者的放療毒性均≤1級(jí)，證實(shí)了再放療的安全性。值得注意的是，再放療對(duì)不同年齡組的PFS影響存在差異：僅在<10歲患者中，接受再放療者的PFS顯著延長(zhǎng)，而≥10歲患者中無(wú)顯著差異。這一結(jié)果提示，低齡患者可能因疾病進(jìn)展更快，更能從再放療中獲益，而青少年患者可能需要結(jié)合其他治療方式進(jìn)一步改善預(yù)后。此前關(guān)于再放療的研究多基于影像學(xué)診斷的DIPG隊(duì)列，本研究首次在完全由分子診斷的DMG隊(duì)列中證實(shí)了再放療的療效，但其真實(shí)生存獲益仍需謹(jǐn)慎解讀，因?yàn)榻邮茉俜暖煹幕颊呖赡芡瑫r(shí)接受了同步的藥物治療，且可能存在選擇偏倚（如腫瘤病理特征更傾向于長(zhǎng)期生存）。未來(lái)需要開(kāi)展前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證再放療的獨(dú)立治療價(jià)值。

本研究結(jié)果對(duì)DMG臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)和解讀具有重要意義。此前的臨床試驗(yàn)多將所有<18歲患者歸為兒童DMG組，未考慮年齡亞組差異，可能導(dǎo)致治療療效評(píng)估出現(xiàn)偏差。青少年型DMG的獨(dú)特預(yù)后特征提示，未來(lái)臨床試驗(yàn)需將青少年這一年齡階段作為重要混雜因素，在入組和分組時(shí)進(jìn)行控制，如采用分層隨機(jī)化方法，確保不同年齡亞組在治療組和對(duì)照組中的均衡分布。此外，由于不同亞組的分子特征和治療反應(yīng)存在差異，未來(lái)應(yīng)設(shè)計(jì)亞組特異性臨床試驗(yàn)，而非采用統(tǒng)一的治療方案。例如，針對(duì)兒童型DMG的臨床試驗(yàn)可重點(diǎn)探索PI3K/AKT通路抑制劑與放療、化療的聯(lián)合應(yīng)用，而青少年型DMG的臨床試驗(yàn)可關(guān)注其他潛在靶點(diǎn)（如KIT、PDGFRA）的靶向治療，或新型免疫治療（如GD2CAR-T療法）的應(yīng)用。

本研究的主要局限性為單中心回顧性設(shè)計(jì)和樣本量較小（36例）。此外，對(duì)患者的治療存在異質(zhì)性，治療方案的差別可能對(duì)生存結(jié)果產(chǎn)生潛在影響。可能有部分低級(jí)別組織學(xué)DMG患者未被納入，但現(xiàn)有證據(jù)表明低級(jí)別DMG與高級(jí)別DMG的預(yù)后一致，因此對(duì)研究結(jié)果的影響有限。未來(lái)需要開(kāi)展多中心、大樣本量的前瞻性研究，進(jìn)一步驗(yàn)證年齡亞組劃分的有效性，探索更多潛在的分子預(yù)后標(biāo)志物，為DMG的精準(zhǔn)治療提供更全面的證據(jù)。

參考資料：Pediatric H3 K27-altered diffuse midline gliomas may consist of two clinically relevant subsets based on patient age and molecular genetic profile. Neuro-Oncology Advances 7(1), vdaf200, 2025. https://doi.org/10.1093/noajnl/vdaf200

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