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你知道是什么原因嗎？

撰文｜小可真

有句成語叫“明槍易躲，暗箭難防”，出自元?無名氏《獨角牛》：“孩兒也，一了說明槍好躲，暗箭難防。”比喻公開的攻擊容易躲避，暗地里的攻擊難以防備。

這個成語同樣適用于分析心電圖的過程，有時一份看似簡單的心電圖，其中隱含著確診疾病的關鍵細節，稍有不慎就可能會漏診，甚至誤診。

場景一：家中[1]

宋阿姨是一名下崗工人，因為工廠效益不好，40歲時她就下崗了。她的愛人也是一名工人，但由于工傷落得殘疾，在孩子很小的時候就癱瘓在床了。宋阿姨失業后，一家子的生計沒了著落，可把他們三口愁壞了。

宋阿姨學歷不高，不過她向來勤快，從來都是早起晚睡，于是她決定學著賣早點。時間久了，宋阿姨的早點做得越來越好，生意也是越來越紅火，她也把早點攤換成了早點鋪。

隨著宋阿姨的餐飲事業蒸蒸日上，她也越來越忙，每天事務繁多，經常是工作到深夜，于是身體也發出了信號。她最近總感到一陣陣心慌，同時伴隨頭暈，開始她覺得是工作壓力太大了，可能休息幾天就好了，可是癥狀并沒有明顯改善。她到附近診所看了看，心電圖也并沒發現什么異常，她也就放心了。她不敢告訴愛人和孩子，生怕他們擔心。

這天，她正在店里忙著，一陣心慌讓她難以忍受，隨后栽倒在地不停抽搐，一旁的店員嚇壞了，趕緊掐人中，但也無濟于事。好在吃早點的顧客中也有附近醫院的大夫，看到宋阿姨這樣趕緊進行心肺復蘇，并朝胸口錘擊了幾拳后，宋阿姨逐漸蘇醒過來。醒來的她滿頭是汗，說自己剛才眼前一黑就什么都不知道了。此時，已經有熱心的鄰居撥打了120，救護車很快就到了。

場景二：醫院急診科

到了醫院，宋阿姨被推進急診科，她告訴醫生自己以前身體很健康，并沒有什么基礎疾病，此時她的血壓130/80mmHg，心率90次/分。剛說完，宋阿姨就是一陣心悸，醫生捕捉到當時的心電圖（圖1A），隨即進行電復律治療，心電圖轉復竇性心律，轉復的心電圖也記錄了下來（圖1B）。

圖1 就診心電圖

病情暫時穩定下來后，宋阿姨被安排住進了心內科，管床醫生小張拿著心電圖分析了一份，隱約感覺著有什么不對的地方，于是將心電圖拿給了上級醫生，小張把自己的想法說了一下，上級醫生滿意地點點頭。

故事到此暫停，聰明的您可能在小張之前就已經看出了心電圖中的貓膩，下面由我和大家分析一下。

根據我之前總結的室性心動過速診斷方法（表1），圖1A為寬QRS心動過速，V1-V6導聯QRS主波均向下，V2導聯似可見房室分離，由此可以得出圖1A為室性心動過速。由Ⅰ、aVL導聯QRS主波向上，V1導聯QRS主波向下，分析該室性心動過速起源于右室。

表1 室性心動過速診斷方法

當心電圖轉復為竇性心律（圖1B），心電圖中可見兩個窄QRS波之間有一個寬QRS波，寬QRS前并無P波，兩個窄QRS的RR間期一致，寬QRS其后的T波上存在一個P波，因此，每個窄QRS前均有P波，得出窄QRS為竇性P波下傳，分析寬QRS為插入性室性期前收縮。

到這您肯定會說，這樣的心電圖根本沒有難度啊。但細心地小張醫生注意到，在每個竇性P波下傳的QRS末尾都會有震顫波，排除了肌電干擾的原因，這些震顫波類似于碎裂波（圖2）。由此讓他想到了一種病。

圖2 圖1B放大圖，箭頭處為碎裂波

故事繼續，小張醫生給宋阿姨安排了超聲心動圖和心臟核磁檢查，超聲心動圖顯示右心室明顯擴張，收縮功能下降，左心室未見明顯異常。心臟核磁顯示右心室擴張，右心室游離壁局部運動減低。基因檢測顯示DSG-2基因可能存在致病突變。根據宋阿姨的臨床表現，最終診斷致心律失常性右室心肌病（ARVC），并成功進行了射頻消融治療，消融了右心室下方疤痕附近邊界區域的病灶，并植入了埋藏式心臟復律除顫器（ICD）。

宋阿姨很快出院了，她未再出現上述癥狀。

故事到此結束了，我們有必要掌握ARVC的相關知識[2]。

1

定義

ARVC是一種主要累及右心室、以室性心律失常和心原性猝死為主要表現的遺傳性心肌疾病。

2

診斷標準

2010 年專家組修訂了ARVC診斷標準[4]，包括主要標準和次要標準，將ARVC診斷分為 3 個級別：（1）明確的ARVC診斷包括：2個主要標準，或者1個主要標準加2個次要標準，或者4個次要標準；（2）臨界的ARVC診斷包括：1個主要標準加1個次要標準，或者3個次要標準；（3）可能的ARVC診斷包括：1個主要標準，或者2個次要標準（圖3）。

3

治療

1、ICD：是預防ACM患者發生SCD最重要的治療方法。目前常見ARVC的SCD高危因素包括多橋粒蛋白基因突、跨膜蛋白 43基因突變、高強度運動者、男性、先證者、暈厥史與持續性室性心動過速史。

2、藥物治療：對于有右心室功能障礙的癥狀性患者，使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑和利尿劑。對于合并心房顫動、心腔內血栓形成或靜脈/動脈性血栓栓塞的患者，建議進行抗凝治療。對于因竇性心動過速、室上性心動過速或心房顫動/心房撲動伴快心室率所致ICD 不適當放電的患者，建議應用β受體阻滯劑控制心室率，應用胺碘酮或索他洛爾控制室性心律失常或減少ICD放電。

3、導管消融：對于反復發作的持續性單形性室性心動過速的患者，如果胺碘酮治療無效或不能耐受，導管消融治療是減少室性心動過速發作和 ICD 放電的合理方法。對于室性早搏或非持續性室性心動過速負荷較重的癥狀性患者，如果β受體阻滯劑和（或）其他抗心律失常藥物治療無效或不能耐受，導管消融治療是合理的。對于反復發作的持續性室性心動過速的患者，在藥物治療輔助下可嘗試進行導管消融。

綜上，ARVC的診斷隱藏在心電圖的角落中，稍有不慎就會漏診。

參考文獻：

[1]. Lee CH, et al. A Wide Complex Tachycardia. Circulation. 2024 Jun 4;149(23):1852-1854.

[2]. 華偉等. 2019 HRS 致心律失常性心肌病共識的解讀. 中國循環雜志. 2019,34(z1):44-48.

責任編輯：葉子

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