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被“膽囊”遮蔽的肝炎

撰文：宋妹

在臨床一線，我們時常面對模糊不清的起病線索，被各種“表象”牽引思維，誤入歧途。本文分享一則因右上腹痛起病，起初診斷為“急性膽囊炎”，實則為“急性戊型肝炎”的真實案例。案例不僅體現出復雜癥狀間的迷霧交織，更喚起我們對病毒性肝炎警覺的臨床責任。

初診印象：“膽囊炎”似乎無可挑剔

2025年4月15日19時22分，張某某，70歲農村女性，因“右上腹痛2天”入院。右上腹呈陣發性疼痛，發熱，測體溫最高約38.3℃，伴惡心嘔吐1次，為胃內容物。查體：神志清，皮膚鞏膜無明顯黃染，無肝掌、蜘蛛痣，右上腹壓痛，無反跳痛，Murphy征陰性。

急診檢查提示：AST 622U/L↑，淀粉酶 180U/L↑；胸腹CT示膽囊增大、膽囊壁稍水腫、十二指腸憩室形成。

這一切似乎直指一個“非常合理”的診斷——急性膽囊炎。患者遂以該診斷收入院。但真正的臨床故事，才剛剛開始。

“合理”診斷之后，異常悄然堆積

治療初期，給予患者抗感染（頭孢曲松）及護肝降酶治療（異甘草酸鎂、多烯磷脂酰膽堿）。然而，病情并未完全按照我們預期的“膽囊炎軌跡”發展。

連續的實驗室監測提示：肝酶進一步上升（ALT升至441U/L，AST升至899U/L）；總膽紅素升至59.5μmol/L，γ-GT升至362U/L；總膽汁酸高達248.1μmol/L；D-二聚體、白介素-6、降鈣素原均升高，炎癥反應強烈。

此時一個疑問開始在團隊中彌漫：“膽囊炎是否真的能夠解釋如此嚴重的肝功能損害？”

關鍵節點：一句“查個肝炎系列”改變走向

在一次查房中，一位年輕住院醫生提出：“她是農村來的，有沒有可能是病毒性肝炎？尤其戊型？”——這個建議成了轉折點。

4月17日病毒學檢查回報：抗戊型肝炎病毒IgM陽性（14.39 S/CO↑）、抗戊型肝炎病毒IgG亦陽性（13.98 S/CO↑）、甲肝抗體也為高值（98.11 INH%↑）。至此，“急性戊型肝炎”診斷確立。隨即將患者轉入感染科進行隔離和針對性支持治療。

一次誤診，折射出三重臨床警示

一

影像所見≠病因真相

膽囊增大、膽管輕度擴張、壁稍水腫，可能是肝炎導致膽汁淤積的結果，并非原發性膽囊病變所致。在病毒性肝炎背景下，這些影像表現容易誤導為機械性炎癥。

二

癥狀重疊需多維度解構

戊型肝炎早期可呈以膽囊區疼痛為主的表現，加之發熱、消化道癥狀，與膽囊炎極為相似，容易迷惑診斷思維。

三

農村老人=高風險人群

戊型肝炎多與飲水污染、衛生條件差密切相關，尤其在農村老年人群中暴露風險顯著。我們需將其納入右上腹痛的常規鑒別流程中。

了解更多：關于戊型肝炎

一

戊型肝炎病毒（HEV）的流行病學特征

HEV主要通過糞-口途徑傳播，以飲用被污染的水源最為常見。在我國，HEV感染呈現明顯地域差異，農村地區發病率高于城市，50歲以上人群為高危對象。近年來HEV-3型和HEV-4型在豬、鹿等動物宿主中的流行，使得食源性傳播（如食用未煮熟的動物肝臟）成為新的重要傳播途徑[1]。

二

戊型肝炎的臨床特點

急性HEV感染通常為自限性，但在孕婦、基礎肝病患者、免疫抑制人群中，可能迅速進展為重癥肝炎乃至急性肝衰竭。孕婦感染HEV，特別是妊娠晚期，致死率可高達20%-30%[2]。

三

HEV的診斷要點

血清抗HEV-IgM陽性提示近期感染；抗HEV-IgG升高提示既往或近期感染。HEV RNA檢測用于血清或糞便樣本中病毒核酸的檢測，尤其適用于免疫功能低下者。

四

HEV的治療與預防

大多數急性感染患者無需特異性抗病毒治療，以支持治療為主，密切監測肝功能，動態復查凝血功能。預防措施包括：飲用安全水源，避免生食或半熟動物肝臟；加強公共衛生管理，改善飲水和食品衛生；高危人群（如孕婦）在流行季節應避免高風險暴露。

五

戊型肝炎疫苗現狀

我國已批準上市HEV 239型疫苗，研究表明其對HEV感染具有良好的保護效果，可作為高風險人群（如農村工人、軍隊、災區人員）主動免疫的選擇[3]。

病例啟示

本例提醒我們：看似“典型”的臨床表現，有時只是深層病因的偽裝。尤其在基層或中小醫院，戊型肝炎的知曉率、篩查率遠未普及。但其在老年人中重癥率高、肝功能惡化快，甚至可能引發肝衰、肝性腦病，誤診延誤不可小覷。

因此，在類似病例中，我們應：規范評估肝功能與病毒學指標、對右上腹痛+肝酶異常患者主動展開肝炎系列檢測、加強醫務人員對HEV臨床表現的認知。

如果說膽囊是一只“偽裝的狐貍”，那么病毒性肝炎就是那只“沉默的老虎”。它可能隱藏在各種非特異性癥狀中，以誤導之名悄然傷肝。醫學的價值，不僅在于治療，更在于識破誤導。愿我們不止有經驗，更有反思；不止有慣性，更有警覺。

您在臨床中是否遇到過類似“迷霧中的誤診”？歡迎在留言區分享討論~

參考文獻：

[1]Purcell RH, Emerson SU. Hepatitis E: an emerging awareness of an old disease. Journal of hepatology. 2008;48(3):494-503.

[2]World Health O. Hepatitis E. WHO Fact Sheets. 2023.

[3]Zhang J, Liu CB, Li RC, Li YM, Zheng YJ, Li YP, et al. Randomized-controlled phase II clinical trial of a bacterially expressed recombinant hepatitis E vaccine. Vaccine. 2009;27(12):1869-74.

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本文來源：醫學界感染頻道

責任編輯：葉子

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