白璐源主任：2025版中國精神分裂癥防治指南更新要點與藥師實踐

編者按：精準藥學是推動醫療服務高質量發展的核心方向，整合醫學理念進一步促進了藥學服務從“以藥品為中心”向“以患者為中心”的深刻轉型。當前，神經系統疾病（如腦卒中、阿爾茨海默病、癲癇等）與精神心理疾病（如抑郁癥、焦慮癥、精神分裂癥等）的發病率持續上升。這兩類疾病往往治療周期長、藥物作用機制復雜，且患者個體差異顯著——神經系統用藥需精準匹配患者的神經遞質水平、肝腎功能及基因特征；精神心理用藥則需在保障療效的同時，精細平衡副作用，避免引發情緒波動或軀體不良反應。然而，在臨床實踐中，神經系統與精神心理疾病的藥物治療仍面臨多學科協作不足、精準用藥技術（如基因檢測指導用藥）應用率偏低、醫患雙方對藥物存在認知偏差（如忽視神經系統用藥的劑量調整風險、誤解精神心理藥物的成癮性）等挑戰。為此，我們亟需聚焦神經與精神心理合理用藥，整合多方資源，以精準藥學賦能臨床，構建覆蓋學術交流、臨床實踐與公眾教育的知識傳播與服務體系，推動兩類藥物應用的規范化與精細化，切實保障患者用藥安全，提升治療效果與生活質量。基于此，《藥學瞭望》策劃“精”準用藥，藥有“心”見—藥學專欄。

本文中，首都醫科大學附屬北京回龍觀醫院藥學部白璐源主任，將結合《中國精神分裂癥防治指南》（2025版），從藥師視角出發，系統解讀更新要點與實踐管理策略，為臨床合理用藥提供專業參考。

精神分裂癥是一組病因未明、有多種癥狀群、具有高復發和高致殘特點的嚴重精神障礙，其規范化治療直接影響患者的預后與社會功能恢復。《中國精神分裂癥防治指南》（2025版）（以下簡稱“2025版指南”）納入400余篇高質量文獻，結合我國本土臨床實踐數據，在充分考慮患者偏好的基礎上，對21個臨床關鍵問題形成了以臨床問題為導向、循證醫學為基礎，兼具科學性、權威性和臨床實用性的推薦意見。藥師作為精神藥物治療的重要參與者，需精準把握指南更新要點，在處方審核、治療藥物監測（TDM）、用藥教育以及特殊人群用藥安全方面發揮專業優勢。本文系統梳理2025版指南核心要點更新，結合21個臨床關鍵問題，聚焦特殊人群治療策略，為藥師臨床實踐提供實用參考。

一

指南更新要點

1.完善以恢復社會功能為目標的全病程治療理念。

相較于既往指南，2025版指南更新了從“癥狀控制”到“全病程管理”的理念轉變。從患者首次就診即將全面康復理念作為治療目標，同時將全病程管理與精準個體化治療深度融合。覆蓋急性期、維持期、鞏固期藥物治療策略，以及換藥指征和時機細化急性期藥物選擇（臨床問題2、3、4、5）；同時引入藥物基因組學（PGx）與代謝特征評估，強調“癥狀-基因-體質”三維匹配，為藥師開展TDM與劑量調整提供理論支撐。另外，提出為患者提供一個連續、全面的醫療服務，服務場所從醫院到社區，將心理治療、社交技能訓練、家庭干預、社區康復納入治療方案（臨床問題16、19、20、21），實現患者從痊愈到康復的最終目標。

2.增補精神分裂癥早期預防、識別評估和治療管理內容。

國內外的研究證據和實踐經驗顯示精神分裂癥為慢性發展性病程，所以起病早期的識別和干預，是預防疾病變化軌跡和恢復患者社會功能的最佳“機會窗口”，所以增加了精神分裂癥的發病風險因素、遺傳高危人群和臨床高危人群的早期識別和綜合干預策略（臨床問題18）。

3.加強全面多維度定量綜合評估。

精神分裂癥暫無明確的生物學標志物，診斷主要通過癥狀識別，且隨著國際診斷體系的變化，ICD-11和DSM-5已取消傳統臨床亞型的劃分，更注重維度的評估，多維度的評估對精分的診斷、鑒別診斷和治療具有臨床指導意義。指南推薦精神分裂癥初始診斷時進行全面多維度的定量綜合評估，包括陽性癥狀、陰性癥狀、認知癥狀、情感癥狀、精神運動癥狀、自殺和攻擊風險、社會功能，并推薦對患者進行精神癥狀、自殺和攻擊風險、社會功能等多維度的縱向評估（臨床問題1）。

4.藥物治療體系的循證優化。

研究顯示各種抗精神病藥物除氯氮平外之間療效差異證據不足，但不良反應差異顯著，因此在藥物選擇上要重點考慮藥物不良反應因素；首發精神分裂癥患者推薦除氯氮平外的第二代抗精神病藥（臨床問題2）。

長效針劑地位提升，明確長效針劑可提高患者治療依從性，降低復發率和再住院率，推薦在維持期優先選擇（臨床問題6），藥師可根據臨床實際向依從性差患者推薦。

對于代謝相關不良反應提出三級干預體系，從被動處理到主動預防。用藥初期即開始生活方式干預（科學的飲食習慣，適當的體育鍛煉和健康生活方式的健康教育）和定期監測評估，治療初期考慮到對代謝的影響，一旦發生相關副反應在收益和風險中尋求平衡選擇干預方式。

二

特殊人群精準治療策略

1.兒童青少年患者（年齡<18歲），安全優先，發育保護。

如用藥應遵循單一用藥原則，非必要不建議聯合用藥；低劑量起始，緩慢加量，兼顧藥物長期不良反應對軀體發育的影響；宜采用藥物和非藥物綜合治療方法，通過治療聯盟的有效建立，提高治療依從性。要尤其注意此類人群臨床癥狀會隨著時間推移發生改變，要定期重新評估診斷。

2.老年患者（年齡>65歲），低劑量、慢加量、強監測。

針對老年患者合并軀體疾病和合并用藥的特點，指南推薦優先選擇第二代抗精神病藥物，起始劑量為成人的1/4-1/2，加量間隔延長至1-2周，過程中監測血壓、心電圖及認知功能變化等情況，防范藥物相互作用加重不良反應的發生。

3.妊娠期藥物選擇，風險平衡，全程協同。

目前無高質量的循證證據，對于癥狀控制不理想的孕婦，建議權衡利弊，推薦使用最小劑量的第二代抗精神病藥維持治療（臨床問題17）。藥師需向患者充分告知藥物風險與獲益，協助制定“最小有效劑量+密切監測”方案，定期評估胎兒/嬰兒發育狀況。

4.難治性患者處理，盡早使用氯氮平。

一旦確診為難治性精神分裂癥，在評估風險和獲益后，盡早啟動氯氮平治療（臨床問題7），建議氯氮平血藥濃度維持在50-600ng/mL，氯氮平不耐受可采用改良電休克治療（MECT）（臨床問題8）。

三

藥師臨床實踐的優化路徑

1.處方審核精細化

建立“三維審核”邏輯：針對兒童青少年和老年患者處方重點確認起始劑量與合并用藥禁忌；難治性患者處方核實氯氮平啟用時機與監測計劃；孕產期處方驗證藥物妊娠分級與聯合評估記錄，避免超適應癥、超劑量用藥。

2.TDM與個體化劑量調整

加強對治療窗窄、個體間藥代動力學差異大和受參與藥物代謝的酶的遺傳變異影響的藥物的監測，建立“用藥-監測-干預”閉環管理，提高患者治療反應率和耐受性，最終提高患者生活質量。

3.用藥教育場景化

針對不同人群定制教育內容。對青少年患者講解藥物與生長發育的關系；對老年患者用通俗語言說明劑量調整與不良反應識別；對孕產期女性明確風險與監測要點；對維持期患者推廣長效針劑優勢，提升治療依從性。

4.多學科協作與社區聯動

參與全病程管理團隊，藥師定期與醫生、護士、心理治療師、社工溝通患者用藥效果與不良反應，提出劑量調整或換藥建議。協助社區精防醫生開展隨訪，核對患者服藥依從性，補充用藥指導，形成“醫院-社區-家庭”的治療閉環。

結語

2025版中國精神分裂癥防治指南通過21個臨床關鍵問題的精準界定，實現了從診斷標準、治療理念到特殊人群干預的全維度升級，標志著我國精神分裂癥防治進入“精準化、全周期、人性化”新時代。確立了“全病程規范化治療、早期干預、個體化治療和綜合干預”的治療原則，藥師作為用藥安全的“守門人”，需持續優化臨床實踐，通過多學科協作與全程用藥管理，助力患者實現“癥狀緩解-功能恢復-回歸社會”的全面康復治療目標。

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