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當(dāng)糖、心、腎危機(jī)三重奏，我們?nèi)绾未蜈A器官保衛(wèi)戰(zhàn)？

整理：醫(yī)學(xué)界報道組

審核專家：李貴森教授、陳寶霞教授、李焱教授、馮韻霖教授

當(dāng)糖尿病、心血管疾病與慢性腎臟病相互交織，形成復(fù)雜的“共病網(wǎng)絡(luò)”，臨床管理應(yīng)如何突破單科局限？面對以心腎硬終點(diǎn)為核心的診療新目標(biāo)，我們手中又有哪些證據(jù)確鑿的“武器”可供組合？

一切答案，盡在本次年度盤點(diǎn)！

1月31日，由醫(yī)學(xué)界腎病頻道、內(nèi)分泌頻道、心血管頻道匠心打造的 “2025年度糖心腎年終盤點(diǎn)專場直播” 圓滿落幕。會議特邀電子科技大學(xué)附屬四川省人民醫(yī)院李貴森教授擔(dān)任主席，并攜手北京大學(xué)第三醫(yī)院陳寶霞教授、中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院李焱教授、四川省人民醫(yī)院馮韻霖教授，組成跨學(xué)科大咖團(tuán)。聚焦風(fēng)險識別、靶點(diǎn)干預(yù)、臨床實踐三大維度，深度解析了整合管理的新策略與新證據(jù)。

糖心腎共病，呼喚整合管理新范式

會議伊始，大會主席李貴森教授指出，當(dāng)前糖尿病管理正經(jīng)歷一場深刻變革：治療目標(biāo)已從單一的血糖控制，全面升維為對心、腎靶器官的綜合保護(hù)與硬終點(diǎn)風(fēng)險的主動干預(yù)。這意味著，評估一個降糖方案是否優(yōu)秀，其對腎臟的長期保護(hù)效力已成為與降糖效能同等重要、甚至更為關(guān)鍵的考量維度。

糖尿病及其并發(fā)癥已成為全球公共衛(wèi)生的重大挑戰(zhàn)。其中，“糖心腎共病”病理機(jī)制交織（從胰島素抵抗、炎癥反應(yīng)到氧化應(yīng)激、纖維化進(jìn)程），牽一發(fā)而動全身，嚴(yán)重威脅患者生命健康。此類共病的診療不僅需要內(nèi)分泌科、心內(nèi)科、腎內(nèi)科等多學(xué)科協(xié)同，更必須突破傳統(tǒng)單病管理的局限，邁向整合化、精細(xì)化的全新管理模式。本次盤點(diǎn)旨在匯聚跨學(xué)科智慧，共同促進(jìn)糖心腎共病管理水平的全面提升。

聚焦“心”管理：從精準(zhǔn)評估到藥物進(jìn)階

在學(xué)術(shù)分享環(huán)節(jié)，陳寶霞教授聚焦于“心”管理，深入闡述了糖尿病合并心血管疾病的精細(xì)化管理策略。陳教授指出，我國成人2型糖尿病患者中約34%罹患心血管疾病，且糖尿病可使心血管事件風(fēng)險增加2-5倍，疾病負(fù)擔(dān)極為沉重。

面對這一嚴(yán)峻現(xiàn)狀，陳教授強(qiáng)調(diào)，管理策略必須實現(xiàn)關(guān)鍵進(jìn)階：從精準(zhǔn)評估到基于合并癥的決策，從單病管理邁向糖心腎綜合管理（圖1）。2025年ADA指南與2024版中國糖尿病防治指南均確立了“多管齊下”的核心原則：在生活方式干預(yù)與患者教育基石之上，血糖管理必須與使用具有心腎保護(hù)證據(jù)的藥物相結(jié)合。

圖1

陳教授進(jìn)一步解讀了血壓與血脂管理的精細(xì)化路徑：在高血壓管理中，強(qiáng)調(diào)更嚴(yán)格的監(jiān)測頻率、起始治療閾值及控制目標(biāo)；在血脂治療中，倡導(dǎo)依據(jù)年齡與風(fēng)險分層，強(qiáng)化一級與二級預(yù)防，靈活應(yīng)用他汀、前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑等藥物，并設(shè)定明確的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）目標(biāo)。

風(fēng)險評估體系亦在持續(xù)革新。除傳統(tǒng)指標(biāo)外，新型標(biāo)志物如“甘油三酯-葡萄糖指數(shù)”已成為評估殘余心血管風(fēng)險的有力工具。心臟磁共振等影像學(xué)技術(shù)則能早期揭示糖尿病患者的心肌纖維化跡象，警示臨床干預(yù)需大大提前。

陳寶霞教授總結(jié)道，當(dāng)前藥物選擇的核心已轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙罁?jù)合并癥精準(zhǔn)選藥”。對于合并動脈粥樣硬化性心血管疾病、心力衰竭或慢性腎臟病的患者，應(yīng)優(yōu)先推薦并考慮聯(lián)合應(yīng)用具有明確心腎獲益證據(jù)的鈉-葡萄糖協(xié)同共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑（SGLT-2i）或胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）。

“泌”新視角：降糖藥物的心腎保護(hù)革命

李焱教授回顧了糖尿病管理史上的幾個里程碑研究：UKPDS、ADVANCE、ACCORD、VADT。這些研究一度將控糖目標(biāo)推向嚴(yán)格化，但隨后發(fā)現(xiàn)，單純強(qiáng)化降糖雖能減少微血管并發(fā)癥，對大血管事件的改善卻不顯著。

以SGLT-2i和GLP-1RA為代表的心血管結(jié)局試驗（CVOT）研究，徹底改變了2型糖尿病的管理“游戲規(guī)則”。部分藥物被證實不僅能安全降糖，更能為患者帶來明確的心血管與腎臟硬終點(diǎn)獲益，直接推動了國內(nèi)外指南的根本性變革。治療理念隨之演進(jìn)：無論血糖水平如何，只要合并動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）、心衰或CKD等高危因素，治療方案中就應(yīng)優(yōu)先包含上述兩類藥物。

李教授進(jìn)一步闡明，這兩類藥物的獲益正在實現(xiàn)“類效應(yīng)”拓展。SGLT-2i的心腎保護(hù)作用已延伸至非糖尿病人群；GLP-1RA則在射血分?jǐn)?shù)保留型心衰、代謝相關(guān)脂肪性肝病等領(lǐng)域展現(xiàn)出廣闊前景。選擇藥物不再僅僅考量降糖效力，更是因為它們直擊疾病核心，實現(xiàn)了降糖、護(hù)心、護(hù)腎與代謝改善的多重獲益。

“腎”謀遠(yuǎn)略：從蛋白尿到延緩腎病進(jìn)展

聚焦腎臟終點(diǎn)，馮韻霖教授深入剖析了糖尿病腎病的管理現(xiàn)狀與未來。馮教授指出，我國糖尿病腎病防治形勢嚴(yán)峻：患病率高（約21.8%），但治療率與綜合達(dá)標(biāo)率極低。疾病起病隱匿、危害巨大，是導(dǎo)致終末期腎病的首要原因，且?guī)沓林氐男l(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

在篩查與診斷方面，指南推薦的尿白蛋白肌酐比和估算腎小球濾過率年檢，實際執(zhí)行率遠(yuǎn)不理想。馮教授表示，除常規(guī)指標(biāo)外，一系列新型生物標(biāo)志物有望助力更早期識別腎臟損傷，未來可能被納入臨床實踐。治療領(lǐng)域正經(jīng)歷從“控制蛋白尿”到“延緩腎病進(jìn)展”的理念演進(jìn)。RAS抑制劑雖是基石，但患者仍面臨顯著的疾病進(jìn)展殘余風(fēng)險。這一困局近年被新藥打破。

馮教授系統(tǒng)回顧了重塑治療格局的三大類藥物：

• SGLT-2i：大型RCT一致證實，無論是否合并糖尿病，均能顯著降低腎臟復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險、延緩腎功能下降，已被多個指南推薦為一線治療（圖2）。

圖2

• 非奈利酮：經(jīng)FIDELIO與FIGARO研究驗證，可為糖尿病合并CKD患者帶來明確的心腎雙重保護(hù)，在中國人群中獲益尤為顯著（圖3）。

圖3

• GLP-1RA：從心血管研究中的腎臟獲益信號，到FLOW研究證實，司美格魯肽能顯著降低2型糖尿病合并CKD患者的腎臟事件風(fēng)險（圖4）。

圖4

直面臨床困境，共議實戰(zhàn)策略

在最后的討論環(huán)節(jié)，三位專家針對會前征集的核心臨床難題，分享了各自的見解。

醫(yī)學(xué)界：在心腎共管的臨床實踐中，如何動態(tài)平衡“改善心功能” 與 “保護(hù)腎功能” 的目標(biāo)？對于合并心腎共病的糖尿病患者，利尿劑、RAAS 抑制劑、SGLT2i 等藥物的聯(lián)用優(yōu)先級策略，有哪些核心原則？

陳寶霞教授：

核心在于 “心腎共管一體化”，從取舍轉(zhuǎn)向協(xié)同。實踐基于四大支柱：1）精準(zhǔn)評估，區(qū)分腎功能真性惡化；2）藥物協(xié)同序貫，RAS抑制劑與SGLT2i為必須盡早啟動且堅持的 “雙基石”，據(jù)合并癥（ASCVD/肥胖）及殘余蛋白尿風(fēng)險加用GLP-1RA或非奈利酮；3）目標(biāo)動態(tài)化，接受估算腎小球濾過率（eGFR）合理波動；4）全程監(jiān)測。利尿劑作為按需使用的“癥狀閥門”。

醫(yī)學(xué)界：從內(nèi)分泌專科視角，SGLT2i、GLP-1RA等藥物在 “糖心腎” 共病患者中的啟動時機(jī)和聯(lián)合用藥策略，有哪些實操性建議？

李焱教授：

啟動時機(jī)應(yīng) “不等待”——只要存在ASCVD、心衰或CKD等適應(yīng)證，無論血糖是否達(dá)標(biāo)，均應(yīng)優(yōu)先啟動。對于消瘦患者，注意負(fù)能量平衡風(fēng)險，可聯(lián)合胰島素等方案。兩者可聯(lián)合使用以增強(qiáng)心腎保護(hù)。若血糖仍不達(dá)標(biāo)，可在此基礎(chǔ)上加用其他降糖藥。劑量按常規(guī)滴定，關(guān)鍵在早期啟用并長期維持。

醫(yī)學(xué)界：臨床中部分DKD 患者存在 “無白蛋白尿但 eGFR 進(jìn)行性下降” 的情況，這類患者的早期干預(yù)缺乏明確標(biāo)準(zhǔn)。請問從蛋白尿管理延伸到全程腎臟保護(hù)的角度，臨床醫(yī)生應(yīng)如何優(yōu)化這類非典型 DKD 患者的早期識別與干預(yù)方案？

馮韻霖教授：

首要步驟是積極明確病因。此類表現(xiàn)異質(zhì)性強(qiáng)，必須通過腎活檢等手段鑒別是否為典型糖尿病腎病，或合并其他腎小球疾病。若確診為DKD，則應(yīng)立即啟動以SGLT2i等心腎獲益藥物為核心的綜合管理，不應(yīng)再以蛋白尿水平作為啟動治療的先決條件。早期精準(zhǔn)診斷是避免誤診、及時干預(yù)的基礎(chǔ)。

小結(jié)

會議最后，李貴森教授總結(jié)道，本次盤點(diǎn)不僅梳理了證據(jù)，更聚焦于解決臨床醫(yī)生在日常實踐中面臨的實際抉擇——例如，何時啟動新藥、如何平衡心腎治療矛盾、怎樣識別非典型患者。這些討論直擊診療核心，旨在將最新的指南共識轉(zhuǎn)化為可操作的臨床路徑。

糖心腎共病管理的復(fù)雜性，決定了其解決方案必然是多學(xué)科、跨領(lǐng)域的。本次跨界對話本身，正是未來臨床協(xié)作模式的一次生動示范。真正改善患者預(yù)后，始于我們每一次診療思路的更新與整合。

會議精彩回放已上線，掃描下方二維碼，關(guān)注醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道，獲取更多前沿學(xué)術(shù)資訊與臨床實用知識。

專家簡介

本文來源丨醫(yī)學(xué)界腎病頻道

責(zé)任編輯丨蕾蕾

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