乳腺癌，未如實告知乳腺結節為由拒賠重疾險，君審在廣東法院獲賠

“投保前有乳腺結節沒告知，得了乳腺癌就不賠”——這是保險公司拒賠時最常用的理由之一。然而，這一拒賠理由在法律上是否總能成立？當保險公司的解除權行使超過法定期限，或者未告知事項與最終確診疾病之間缺乏直接因果關系時，被保險人仍可能獲得理賠。君審律所在廣東省茂名市代理的一起案件中，成功幫助一位乳腺癌患者推翻保險公司的拒賠決定，獲賠重大疾病保險金18萬元。

案件背景：確診乳腺癌后的拒賠通知

2020年3月，茂名市民陳女士（化名）為自己投保了一份重大疾病保險。2023年8月，陳女士因發現乳房腫塊就醫，經穿刺活檢，被確診為“左乳腺浸潤性導管癌”。確診后，陳女士立即接受了手術治療，并同步向保險公司提交了理賠申請。

然而，等待她的不是雪中送炭的理賠款，而是一紙《拒賠通知書》。保險公司理賠調查發現，陳女士在2019年（投保前一年）的一份體檢報告中，曾有“乳腺結節（BI-RADS 3級）”的記錄。保險公司認為，陳女士在投保時未如實告知這一健康狀況，違反了保險合同的如實告知義務，因此決定解除保險合同，不予賠付。

爭議焦點：乳腺結節是否構成“未如實告知”？未告知與乳腺癌有無因果關系？

本案的爭議集中在兩個層面：一是陳女士未告知“乳腺結節”是否屬于未履行如實告知義務；二是即使存在未告知情形，該未告知事項與最終發生的乳腺癌之間是否存在法律上的因果關系。

保險公司的立場：保險公司主張，乳腺結節是乳腺癌的高危因素，屬于影響承保決定的重要健康信息。陳女士未告知這一情況，導致保險公司在承保時未能準確評估風險，根據《保險法》第十六條，保險公司有權解除合同并不承擔賠付責任。

君審律所的代理觀點：我們接受委托后，對案件進行了全面分析，形成了以“因果關系抗辯”為核心的訴訟策略：

1. 醫學上的因果關系質疑：我們咨詢了乳腺外科專家，獲取專業醫學意見。專家指出，乳腺結節在育齡期女性中極為常見，絕大多數為良性，僅極少數可能發展為惡性腫瘤。BI-RADS 3級結節通常意味著“可能良性”，建議短期隨訪，其惡變概率低于2%。將2019年的3級結節與2023年確診的乳腺癌直接劃等號，缺乏充分的醫學依據。
2. 告知義務的邊界：根據《保險法》第十六條及司法解釋，投保人的告知義務限于保險公司提出的明確詢問。我們審查投保材料后發現，健康問卷中的詢問方式為“您是否目前或過去患有下列疾病：……腫瘤、結節、腫塊……”，這種概括性詢問是否足以涵蓋“乳腺結節”這一具體情形，存在爭議。
3. 不可抗辯條款的適用：保險合同成立于2020年3月，至2023年8月陳女士申請理賠時，已超過三年之久，遠超法律規定的兩年不可抗辯期。即使陳女士在投保時存在未告知情形，保險公司在合同成立兩年后也已喪失解除權。

訴訟策略與法院判決

在茂名市人民法院的庭審中，君審律所律師將辯論焦點集中在“因果關系”這一核心問題上。我們向法庭提交了權威醫學文獻和專家證言，證明BI-RADS 3級結節的低惡變率，以及從結節到癌癥的演進通常需要較長時間，2019年的結節與2023年的癌癥之間不存在直接的、必然的因果關系。

法院經審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認為，保險公司未能提供充分證據證明陳女士2019年的乳腺結節與2023年確診的乳腺癌之間存在直接的、決定性的因果關系。根據《保險法》第十六條的規定，投保人未告知的事項對保險事故的發生有“嚴重影響”的，保險人才有權解除合同。本案中，保險公司未能完成這一舉證責任。

最終，法院判決保險公司向陳女士支付重大疾病保險金18萬元。