視神經脊髓炎未如實告知為由拒賠重疾險，君審在北京法院成功獲賠

當一份重大疾病保險的理賠申請遭遇“未如實告知”這一拒賠理由時，很多被保險人會感到無助與困惑。然而，法律對如實告知義務的邊界有著明確的界定——投保人僅需對保險公司詢問的內容進行告知，且未告知事項需與保險事故存在直接因果關系。君審律所近期在北京市代理的一起案件中，成功幫助一位視神經脊髓炎患者推翻保險公司的拒賠決定，獲賠重大疾病保險金12萬元。

案件背景：確診后的拒賠通知

2020年，北京市民張女士（化名）在某保險公司投保了一份重大疾病保險。2023年，張女士因視力急劇下降、肢體無力就醫，經全面檢查后被確診為“視神經脊髓炎譜系疾病”。這是一種罕見的中樞神經系統自身免疫性疾病，可導致視力喪失和嚴重神經功能障礙。

確診后，張女士向保險公司提交了理賠申請。然而，保險公司的回復讓她難以接受：拒賠。保險公司調查發現，張女士在2019年（投保前一年）的一份門診病歷中，曾有“視神經炎”的診斷記錄。保險公司認為，張女士投保時未如實告知這一病史，違反了如實告知義務，決定解除保險合同并拒絕賠付。

爭議焦點：投保前的視神經炎是否構成未如實告知？

本案的核心爭議在于：張女士未告知投保前的“視神經炎”診斷，是否構成法律意義上的未履行如實告知義務？

保險公司的立場：保險公司主張，視神經炎與視神經脊髓炎同屬神經系統疾病，存在醫學上的關聯性。張女士未告知這一情況，影響了保險公司的承保決定，根據《保險法》第十六條，保險公司有權解除合同并不承擔賠付責任。

君審律所的代理觀點：我們接受委托后，對案件進行了全面分析，形成了多層次的抗辯思路：

1. 詢問告知原則的適用：根據我國保險立法采取的“詢問告知”模式，投保人就自己的健康狀況無需主動告知，只對保險公司的詢問事項有如實告知的義務。我們審查投保材料后發現，保險公司的健康問卷中并未就“視神經炎”或相關神經系統疾病進行明確詢問。在保險公司未進行有效健康詢問的情況下，不能以“未如實告知”為由拒絕理賠。
2. 醫學上的因果關系抗辯：我們咨詢了神經內科專家，獲取專業醫學意見。專家指出，視神經炎與視神經脊髓炎雖然名稱相似，但在病因學、病理機制上存在本質區別。視神經炎可以是特發性的，也可以是多種脫髓鞘疾病的表現之一，并不意味著必然發展為視神經脊髓炎。將2019年的視神經炎與2023年的視神經脊髓炎直接等同，缺乏充分的醫學依據。
3. 兩年不可抗辯條款的適用：《保險法》第十六條第三款明確規定，自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同。本案保險合同成立于2020年，至2023年張女士申請理賠時已超過兩年。即使存在未告知情形，保險公司也依法喪失了解除權。

法院審理與判決

北京市某區人民法院經審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認為：

首先，保險公司未能提供證據證明其在投保時就“視神經炎”向張女士進行了明確詢問。根據“詢問告知”原則，投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內容，保險公司未詢問的事項，投保人沒有主動告知的義務。

其次，保險公司未能證明張女士未告知的視神經炎與本次發生的視神經脊髓炎之間存在直接的、必然的因果關系。對于不具有專業醫學知識的社會公眾而言，難以將一次視神經炎診斷與數年后可能發生的罕見病聯系起來。

最后，保險合同成立于2020年，至保險公司作出解除決定時已超過兩年不可抗辯期，保險公司依法不得解除合同。

綜上，法院判決保險公司解除合同的行為無效，應向張女士支付重大疾病保險金12萬元。