一、體檢報告上的“影子”成了拒賠理由
客戶王某于2021年投保百萬醫(yī)療險。投保前一年的體檢報告中,有一項“甲狀腺回聲不均,建議隨訪”的描述。王某當(dāng)時無任何不適,未予理會。投保一年后,王某因發(fā)現(xiàn)頸部包塊就醫(yī),確診為甲狀腺乳頭狀癌,行手術(shù)治療,發(fā)生醫(yī)療費50萬元。
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申請理賠時,保險公司調(diào)取其既往體檢記錄,以“甲狀腺回聲不均為投保前已存在的異常,屬于既往癥,甲狀腺癌與該異常相關(guān)”為由,拒賠并解約。
二、澤良策略:精準(zhǔn)界定“既往癥”的法律內(nèi)涵
澤良律師接受委托后,并未被“既往癥”三個字嚇倒,而是從醫(yī)學(xué)事實與法律定義的交叉點切入。
1、核心論點:什么是法律意義上的“既往癥”?
澤良律師向法庭闡明:醫(yī)療險合同對“既往癥”的通常定義,是指在保險合同生效前,被保險人已明確診斷、或已出現(xiàn)癥狀、或已接受治療的疾病。其核心在于“被保險人應(yīng)當(dāng)知曉”其存在。
本案中,“甲狀腺回聲不均”僅是一個影像學(xué)描述,不是疾病診斷。王某本人無任何不適,體檢醫(yī)生也未告知其“有病”,僅建議隨訪。對于一個普通人而言,無法合理預(yù)期這一描述意味著未來會發(fā)展為癌癥。
2、醫(yī)學(xué)證據(jù)切割:回聲不均與甲狀腺癌的關(guān)系。
澤良律師邀請超聲科專家出具意見:甲狀腺回聲不均是超聲檢查中的常見表現(xiàn),可見于橋本氏甲狀腺炎、甲狀腺功能減退、甚至正常變異等多種情況,絕大多數(shù)回聲不均者終身不患癌。目前無任何醫(yī)學(xué)證據(jù)表明“回聲不均”是甲狀腺癌的必然前兆,二者之間無直接因果關(guān)系。
3、舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移:保險公司需證明“相關(guān)”。
根據(jù)《保險法》司法解釋三,保險公司以既往癥為由拒賠,需承擔(dān)舉證責(zé)任,證明既往異常與本次出險疾病之間存在醫(yī)學(xué)上的因果關(guān)系。本案中,保險公司僅憑“回聲不均”四字,無法完成這一高標(biāo)準(zhǔn)的舉證。
三、勝訴結(jié)果:法院采納“無因果關(guān)系”觀點
法院經(jīng)審理認為:保險公司的拒賠理由過于寬泛,將投保前的非特異性影像學(xué)發(fā)現(xiàn)直接等同于既往癥,不當(dāng)擴大了免責(zé)條款的適用范圍。且其未能舉證證明“回聲不均”與甲狀腺癌之間存在醫(yī)學(xué)上的因果關(guān)系。最終判決保險公司撤銷拒賠決定,全額支付50萬元醫(yī)療費,并恢復(fù)合同效力。
體檢報告上的每一處異常描述,不等于保險條款里的既往癥。 澤良保險法團隊善于從醫(yī)學(xué)事實與法律定義的精準(zhǔn)匹配出發(fā),為客戶打破不合理的免責(zé)壁壘。
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