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速覽指南更新要點！

撰文丨Key

急性缺血性卒中（AIS）是全球范圍內導致死亡和長期殘疾的主要原因之一。近年來，隨著神經(jīng)影像技術的迅速發(fā)展、血管內治療手段的成熟以及多中心隨機對照試驗（RCT）證據(jù)的不斷積累，AIS的早期管理策略持續(xù)優(yōu)化。美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會（AHA/ASA）于2026年1月正式發(fā)布 《2026年急性缺血性卒中患者早期管理指南》 [1] ，取代了2018年版及其2019年更新版本，標志著卒中救治進入一個更加精準化、個體化的新階段。

本次指南在延續(xù)以往科學嚴謹?shù)幕A上，全面整合了近五年來高質量臨床研究證據(jù)， 尤其在溶栓治療選擇、血管內取栓 （EVT） 適應證擴展、兒童卒中管理、血糖與血壓調控等方面實現(xiàn)了重要突破 。醫(yī)學界小編將全面梳理該指南的核心內容，并與2018年及2019年版本進行縱向對比，重點解讀十大關鍵推薦！

圖1 指南原文截圖 [1]

溶栓治療：從“時間窗”到“組織窗”的范式轉變

2026年指南相較2018年及2019年版本，主要更新包括： 替奈普酶與阿替普酶并列作為一線靜脈溶栓藥物 ； 擴大 EVT 適應 證 ，涵蓋基底動脈閉塞、大核心梗死及部分兒童患者； 首次系統(tǒng)納入兒童卒中診療建議 ； 推薦直接轉運至具備 EVT 能力的中心 ，并 優(yōu)先使用移動卒中單元（MSU） ； 明確不推薦對非致殘性卒中進行溶栓，轉而采用雙聯(lián)抗血小板治療 （ 雙抗治療 ） ； 取消強化降壓和嚴格控糖策略 ，強調避免低血壓與低血糖；同時 反對溶栓后聯(lián)合輔助抗栓藥物 。整體體現(xiàn)出從“時間窗”向“組織窗”、從成人向全齡人群、從單一治療向全程精細化管理的轉變。

表1 三版指南要求對比

十大更新亮點解析：

2026年急性缺血性卒中早期管理指南的全新視角

2026年指南不再僅僅強調“時間就是大腦”，而是轉向“ 精準識別可挽救腦組織、個體化決策、全齡覆蓋、避免過度干預 ”的新范式。

圖2 AIS患者管理流程圖

?MSU 從 “ 可選項 ” 升格為 “ 推薦策略 ”

MSU并非僅是救護車的升級，而是一個集CT掃描、實驗室檢測、神經(jīng)評估與溶栓給藥于一體的移動急診室。B_PROUD和BEST-MSU等試驗證實，MSU可將 DNT 時間平均縮短20分鐘以上，且不增加并發(fā)癥風險。指南將其納入推薦，標志著院前急救從“轉運優(yōu)先”轉向“治療前置”，尤其適用于城市交通擁堵或醫(yī)療資源分布不均地區(qū)。

?轉運策略從 “ 就近溶栓 ” 轉向 “ 直送取栓中心 ” 的條件化決策

既往“先溶栓再轉診”模式常因二次轉運延誤取栓時機。新指南指出， 在區(qū)域卒中網(wǎng)絡協(xié)調不足、院際轉診效率低的情況下，應跳過初級卒中中心，直接將疑似大血管閉塞患者送往具備EVT能力的綜合卒中中心 。這一調整基于RACECAT等研究顯示：在高效轉診體系下“就近溶栓+快速轉診”不劣于直送；但在低效體系中，直送可顯著提升取栓率與良好預后比例。

?替奈普酶與阿替普酶并列一線，靜脈溶栓進入 “ 雙星時代 ”

替奈普酶單次推注（0.25mg/kg） 、無需滴注、操作簡便，且在TASTE-A、NOR-TEST 2等試驗中證實其在4.5小時內對致殘性卒中的非劣效性甚至潛在優(yōu)效性（如更高再通率）。指南將其提升至與阿替普酶（0.9mg/kg）同等地位，不僅簡化流程、減少給藥錯誤，也為資源有限地區(qū)提供更可行的溶栓方案。

?明確拒絕 “ 輕型卒中盲目溶栓 ” ，確立雙抗為首選

PRISMS、POINT等研究一致表明，對NIHSS≤5、癥狀非致殘（如單純感覺障礙、構音障礙）的患者，溶栓未帶來功能獲益，反而增加癥狀性顱內出血風險。2026年指南首次明確：此類患者應 啟動阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療（21天） ，這標志著卒中治療從“能溶就溶”走向“該溶才溶”的精準化。

圖3 用于輕度非心源性栓塞性AIS及短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的 “雙抗” 治療方案

?徹底否定輔助抗栓聯(lián)合溶栓的價值

盡管理論上抗凝或抗血小板藥物可能增強溶栓效果，但ARTIS、ASPIRE等試驗顯示，阿加曲班、依替巴肽等與阿替普酶聯(lián)用不僅未能提高再通率，反而顯著增加出血轉化風險。指南據(jù)此 明確反對任何輔助抗栓策略，強調溶栓本身已是充分干預 。

?大核心梗死不再是取栓 “ 禁區(qū) ” ，影像篩選取代固定 ASPECTS 閾值

SELECT2、ANGEL-ASPECT等研究顛覆傳統(tǒng)認知：即使ASPECTS為3~5分甚至0~2分，只要CT/MRI未顯示明顯占位效應（如中線移位<5mm、腦疝征象），且存在可挽救半暗帶，患者仍可從EVT中獲益。 指南不再以ASPECTS=6作為硬性門檻，而是要求結合核心體積、側支循環(huán)、臨床-影像不匹配等多維評估 ，實現(xiàn)真正個體化決策。

圖4 AIS患者的個體化臨床決策判斷方法

?基底動脈閉塞取栓獲 “ 強推薦 ” ，后循環(huán)卒中迎來標準療法

ATTENTION和BAOCHE兩項里程碑研究證實， 對發(fā)病24小時內、NIHSS≥10、后循環(huán)ASPECTS≥6的基底動脈閉塞患者，EVT可將90天良好功能結局率提高近一倍，并顯著降低死亡率。 這是首次對后循環(huán)大血管閉塞給出I類推薦，終結了長期以來“后循環(huán)取栓證據(jù)不足”的爭議。

?兒童卒中首次納入介入治療框架，填補全球空白

雖然兒童卒中罕見，但致殘率高。指南基于PEDiatric Stroke Network及多中心回顧性數(shù)據(jù)，首次提出： 對≥6歲、大血管閉塞、發(fā)病6小時內患兒可接受EVT；28天至6歲者若存在可挽救腦組織，在專業(yè)兒科卒中中心亦可考慮。 此舉推動建立兒童專用評估工具、劑量方案與隨訪體系，具有開創(chuàng)性意義。

?放棄強化血糖控制，警惕 “ 好心辦壞事 ”

SHINE試驗證實，將血糖嚴格控制在80~130mg/dL不僅未能改善90天mRS評分，反而使嚴重低血糖風險增加5倍。指南據(jù)此取消該目標，轉而 建議維持血糖在140~180mg/dL ，避免低血糖對缺血半暗帶的二次打擊，這體現(xiàn)了對“過度干預有害”的深刻反思。

?取栓后降壓 “ 越低越好 ” 被證偽，強調維持灌注壓

ENCHANTED-2/MT等研究揭示：即使成功再通（mTICI 2c/3級），若將收縮壓強行降至<140mmHg，反而會因腦灌注不足導致梗死擴展。指南明確 反對EVT后強化降壓，建議維持SBP在140~180mmHg，尤其在血管再通后24小時內 ，這是對“再灌注損傷需降壓保護”舊觀念的根本性糾正。

小結：

2026年AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南的發(fā)布，標志著卒中救治邁入精準化與系統(tǒng)化的新階段。本指南實現(xiàn)了從“能否治療”到“如何最優(yōu)治療”的理念改變，以循證醫(yī)學為依據(jù)，讓更多患者在合適的時間窗內獲得最有效的個體化救治。從共識到實踐，從指南到臨床，唯有將這一系列先進理念轉化為切實的救治行動，才能真正縮短醫(yī)學進步與患者獲益之間的距離，推動卒中救治水平邁向全新高度。

參考文獻：

[1] Prabhakaran S, Gonzalez NR, Zachrison KS, et al. 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2026 Jan 26.

本文首發(fā)：醫(yī)學界神經(jīng)病學頻道

責任編輯：老豆芽

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