一、理賠風波：投保時忘了說的“小毛病”，成了拒賠理由

2022年，孫某通過某互聯(lián)網(wǎng)平臺投保一份醫(yī)療險，保額45萬元。投保流程為：點擊鏈接→閱讀條款（可點擊展開）→勾選“確認已閱讀”→填寫基本信息→支付。整個過程中，健康告知頁面以列表形式詢問“是否患有或曾患有以下疾病”，其中包括“甲狀腺疾病”。

孫某投保前一年曾體檢發(fā)現(xiàn)“甲狀腺結節(jié)”，但當時醫(yī)生告知“良性可能大，定期觀察即可”，孫某未予重視。投保時，他未仔細閱讀健康告知列表，直接勾選“否”并完成投保。

2023年，孫某因甲狀腺結節(jié)增大，手術確診為甲狀腺乳頭狀癌，申請理賠45萬元。保險公司調查發(fā)現(xiàn)其既往體檢記錄，以“投保時未如實告知甲狀腺結節(jié)”為由，拒賠并解約。

二、澤良策略：審視互聯(lián)網(wǎng)投保流程的提示說明義務

澤良接受委托后，并未被“未告知”三個字所困，而是從互聯(lián)網(wǎng)投保的特殊性入手，審視保險公司的詢問是否足夠明確。

1、核心論點：互聯(lián)網(wǎng)投保的“詢問”必須清晰、具體、易于識別。

澤良律師向法庭闡明：根據(jù)《保險法》第十六條，投保人的如實告知義務以保險人的明確詢問為前提。在互聯(lián)網(wǎng)投保場景下，保險公司的詢問方式應當足以引起普通投保人的注意。本案中，投保頁面將健康告知縮略為列表形式，投保人需點擊才能展開全文，且未對“甲狀腺結節(jié)”等常見體檢異常進行任何提示或解釋，詢問方式過于籠統(tǒng)、隱蔽。

2、舉證責任：保險公司需證明“詢問”已有效到達投保人。

澤良律師指出：互聯(lián)網(wǎng)投保的流程設計，決定了保險公司負有更高的提示說明義務。其后臺數(shù)據(jù)應能證明投保人實際閱讀了健康告知內容。僅憑“勾選確認”不能當然推定投保人已充分理解詢問事項。本案中，保險公司無法提供孫某點擊展開健康告知、逐項閱讀的操作記錄。

3、因果關系抗辯：甲狀腺結節(jié)與甲狀腺癌的關聯(lián)性。

即使存在告知瑕疵，根據(jù)司法解釋，保險公司需證明未告知事項與保險事故之間存在因果關系。澤良律師邀請專家出具意見：絕大多數(shù)甲狀腺結節(jié)為良性，與甲狀腺癌無必然因果關系。保險公司僅憑“有結節(jié)”無法完成舉證責任。

三、勝訴結果：法院認定詢問不明確，保險公司不得拒賠

法院經(jīng)審理認為：互聯(lián)網(wǎng)投保的流程設計，使健康告知詢問未能以足夠明確的方式引起投保人注意，保險公司未盡到充分詢問的義務。同時，其未能證明“結節(jié)”與“癌”之間存在醫(yī)學上的因果關系。最終判決保險公司撤銷拒賠決定，全額支付45萬元醫(yī)療費。

互聯(lián)網(wǎng)投保的便利，不能成為保險公司規(guī)避詢問義務的借口。 澤良保險法團隊善于從投保流程的可回溯性審查入手，為客戶揭示“一鍵投保”背后的法律瑕疵，守護每一份保單的保障價值。

澤良律師事務所—各大官媒力薦

澤良律師事務所—出版專著＆大量行業(yè)報告