江蘇
降壓目標之爭：
120 mmHg
還是130 mmHg？
最新薈萃分析給出答案
編者按：血壓降得越低越好嗎？這個問題困擾了心血管醫生幾十年。
SPRINT研究說：無糖尿病患者，<120 mmHg更好！
ACCORD研究說：糖尿病患者，不推薦常規降到<120 mmHg。
2023年ESH指南說：大部分患者先降到130 mmHg再說。
2024年ESC指南說：能耐受就降到120 mmHg。
——到底聽誰的？
近期，著名期刊BMJ Medicine發表了一項重磅薈萃分析，直接對比了120 mmHg和130 mmHg這兩個最主流的強化降壓目標。結果既讓人意外，又發人深省：兩個目標對心血管的保護作用差不多，但腎臟安全性完全不同。
指南"打架"，醫生犯難：最佳降壓目標懸而未決
高血壓是全球心血管疾病和慢性腎臟病的首要可干預危險因素，降低血壓的益處毋庸置疑，但“降到多少”始終懸而未決——目標太高則心血管保護不足，目標太低又可能帶來腎臟損傷、低血壓、暈厥等風險。最令人糾結的是高風險患者：糖尿病患者、卒中病史患者、慢性腎臟病人群，他們的最佳目標到底是多少？
近期臨床試驗結果相互矛盾，有的支持<120 mmHg，有的支持<130 mmHg，導致國際指南也各執一詞：
2023年ESH指南建議大部分患者先降至<140 mmHg，耐受良好者可降至<130 mmHg；
2024年ESC指南則推薦能耐受的患者將收縮壓降至120-129 mmHg；
KDIGO 2021提出慢性腎臟病患者目標<120 mmHg；
而WHO 2022建議所有高血壓患者目標<140/90 mmHg，高風險患者可考慮<130/80 mmHg。
簡單說：指南“打架”，醫生犯難——到底該聽誰的？
核心發現：心臟獲益“旗鼓相當”，腎臟風險“大不相同”
為明確高危人群的最佳降壓目標，研究者開展了一項薈萃分析，納入 18 項隨機對照試驗，共涉及 60 629 例受試者 。該研究直接對比了兩種強化收縮壓目標（<120 mmHg與<130 mmHg）相對常規治療的有效性與安全性 。結果顯示，兩種目標對心肌梗死、卒中及心血管死亡等主要不良心血管事件具有相似的保護效能 ；然而，<120 mmHg目標顯著增加了低血壓、心動過緩及腎功能受損的風險 。
01
心血管保護：兩項目標同樣有效
無論是將收縮壓控制在120 mmHg還是130 mmHg以下，都能顯著降低主要不良心血管事件的風險。
強化組的主要不良心血管事件（包括心肌梗死、卒中、心力衰竭）的整體風險降低18%（HR 0.82，95%CI：0.78~0.87）（圖1）。分層分析顯示：
<120 mmHg目標：風險降低16%（HR 0.84）；
<130 mmHg目標：風險降低31%（HR 0.69）。
值得注意的是，雖然<130 mmHg組的風險降低值看似更低，但亞組差異檢驗顯示兩者無統計學差異（交互作用P>0.05）。這意味著從心血管保護角度看，<120 mmHg并不優于<130 mmHg。
圖 1：強化降壓與常規降壓目標對主要不良心血管事件（MACE）風險影響的森林圖
強化組的心血管死亡風險降低26%（HR 0.74），具體地看：
心肌梗死風險降低16%;
卒中風險降低20%;
心力衰竭風險降低25%。
02
腎臟風險<120 mmHg的代價更高
這是本研究最核心的警示。
強化降壓呈現出“雙重面孔”：一方面保護微血管（減少白蛋白尿），另一方面卻損傷大血管/血流動力學（導致eGFR顯著下降）。
白蛋白尿：降低16%（僅<120 mmHg組） 。
復合腎臟結局（包括eGFR下降≥50%或進展至終末期腎。整體風險增加40%（HR 1.40，95%CI：1.01~1.94）。
風險梯度明顯：<120 mmHg目標導致的腎功能受損風險顯著高于<130 mmHg目標（交互作用P=0.001）。這意味著，追求更低血壓的患者，需要承受更高的腎臟損傷代價。
圖 2：強化降壓與常規降壓目標對復合腎臟結局風險影響的森林圖
雖然研究并未發現強化治療和終末期腎病顯著增加有關，但不足以解除警惕。研究者認為，大多數試驗隨訪時間有限（3～5年），不足以觀察到終末期腎病事件，而eGFR下降≥50%是終末期腎病的公認強預測因子，在試驗時間窗內更敏感。
03
強化治療的安全性警示
除外腎臟風險，強化降壓（尤其是<120 mmHg）帶來的其他安全性風險也不容忽視，且呈現明顯的劑量-反應關系。數據顯示：
整體強化組低血壓風險增加124%，而<120 mmHg組更是高達226%，遠高于<130 mmHg組的32%；
暈厥風險整體增加52%，<120 mmHg組增加50%，<130 mmHg組增加88%，兩組沒有統計學差異；
電解質異常整體增加22%，主要體現在<120 mmHg組；
心動過緩在整體強化組無顯著增加，但<120 mmHg組單獨分析顯示風險增加113%。
這些結果意味著，追求更低血壓的患者，不僅要承受腎臟損傷的風險，還要面對低血壓、暈厥等日常生活中的安全隱患——這些不良事件直接影響患者的生活質量和治療依從性，甚至可能引發跌倒等嚴重后果。
精準醫療：給醫生的三項“定制化”建議
基于本研究的核心發現，研究者指出，降壓治療不應“一刀切”，而應采取個性化的風險評估策略，為不同患者選擇最合適的目標值：
01
大多數患者的“安全牌”：<130 mmHg
對于大多數高；颊撸绕涫且呀浕加谢蛎媾R慢性腎病風險的人群，130 mmHg是一個更穩健的目標。這一水平能在提供充足心血管保護的同時，最大限度地降低腎臟損傷和安全事件的風險，是實現獲益-風險平衡的最佳“折中點”。
02
特定人群的“進階選”：<120 mmHg
更嚴格的120 mmHg目標不建議普遍使用，僅可考慮以下兩類特定人群：
心血管風險極高但腎臟基礎良好的患者（如年輕、eGFR正常、無白蛋白尿的高危人群）；
以減少尿蛋白為首要臨床目標的患者（如早期糖尿病腎病，需最大限度延緩微血管損傷）。在這類患者中使用120 mmHg目標時，仍需密切監測不良反應。
03
監測是“生命線”
無論選擇何種目標，在強化降壓過程中都必須嚴密監測腎功能（eGFR、尿白蛋白）及電解質，同時警惕體位性低血壓的臨床癥狀。唯有通過定期隨訪和動態調整，才能防止“過度降壓”適得其反，真正實現個體化治療的臨床價值。
結論：尋找個體化的“最佳目標”
這項涵蓋6萬余患者數據的薈萃分析，不僅明確了強化降壓的心血管益處，更重要的是揭示了其在腎臟和其他安全性方面的局限性——<120 mmHg與<130 mmHg雖能提供相當的心臟保護，但前者的腎臟損傷和低血壓風險顯著更高。
臨床醫生應根據患者的心血管風險、基線腎功能以及對藥物的耐受程度，動態調整降壓目標，而非盲目追求“越低越好”。最好的目標，不是指南上最低的數字，而是能讓該名患者在保護心臟與守護腎臟之間達成平衡的數字。 降壓治療的藝術，歸根結底不在于把數值降到多低，而在于為每一位患者找到那個最合適的“平衡點”。
參考文獻
Zhang Y, et al. Outcome specific optimal systolic blood pressure targets in high risk patients, balancing cardiovascular benefits, renal risks, and cancer prevention: meta-analysis of randomised controlled trials. *BMJ Med*. 2026;5:e001791. doi:10.1136/bmjmedicine-2025-001791
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（來源：《心腎代謝時訊》編輯部）
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