*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

早期識別紊亂三聯(lián)征。

撰文：郭書忍

本文來源于微信公眾號：檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)網(wǎng)（ID：labmedcn）

一位23歲女性，因反復(fù)肢體乏力、低鉀血癥多次就診，腎上腺、腎臟、甲狀腺查了個(gè)遍，卻始終找不到病因——這是許多臨床醫(yī)生都曾遇到過的診斷困境。

當(dāng)患者以“反復(fù)低鉀”為主訴時(shí)，內(nèi)分泌科醫(yī)生的直覺反應(yīng)往往是：查醛固酮、查皮質(zhì)醇、查腎素。但當(dāng)這些檢查結(jié)果一一回歸正常，診斷思路就需要拓寬視野。

干燥綜合征（Sj?gren's Syndrome，SS）是一種以侵犯外分泌腺體為主的慢性自身免疫性結(jié)締組織病，可累及全身多個(gè)器官，腎小管間質(zhì)損傷為常見內(nèi)臟受累表現(xiàn)，也是繼發(fā)性低鉀血癥的重要誘因，嚴(yán)重時(shí)可因重度低鉀引發(fā)肢體癱瘓、心律失常等急癥，臨床易因忽略自身免疫病誘因?qū)е侣┰\、誤診。

案例經(jīng)過

▌入院情況

患者女，23歲，因乏力2月余、加重1天入院。患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢乏力，休息后可緩解，未就診；1月前進(jìn)食量顯著減少、飲食不規(guī)律，餐后半小時(shí)出現(xiàn)上腹部不適，伴惡心、偶有嘔吐，伴雙下肢乏力，當(dāng)?shù)卦\所對癥治療后好轉(zhuǎn)。

1天前，患者運(yùn)動(dòng)半小時(shí)后乏力加重，夜間起夜時(shí)突發(fā)四肢不能活動(dòng)，伴雙手麻木、心前區(qū)不適，無腹瀉、抽搐、意識障礙等，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血?dú)夥治鎏崾局囟鹊外洠柩a(bǔ)鉀治療后血鉀仍偏低，告病危后轉(zhuǎn)至我院。病程中患者神志清，精神欠佳，近3月體重下降約4Kg，無多飲、多食、多尿等糖尿病表現(xiàn)，大小便正常。

▌體格檢查

體溫、脈搏、呼吸無異常，脊柱活動(dòng)正常，四肢無畸形、水腫，肌張力正常，肌力Ⅴ級，雙側(cè)Babinski's sign陰性，其余查體無明顯異常。

▌診治經(jīng)過

入院后完善相關(guān)檢查：

糖代謝相關(guān)：尿糖陰性，糖化血紅蛋白、空腹血糖均正常，排除糖代謝異常；血?dú)饧半娊赓|(zhì)：pH 7.29↓、二氧化碳分壓 25.00mmHg↓、剩余堿- 13.00↓，血鉀最低2.76mmol/L（參考范圍 3.5-5.5mmol/L）↓，補(bǔ)鉀后血鉀仍低 3.47mmol/L↓，血鈉、氯正常，24h尿鈉 528.00mmol/24h（參考范圍 130-217mmol/24h↑）、尿氯 516.00mmol/24h（參考范圍 110-250mmol/24h）↑。

腎小管損傷指標(biāo)：尿α1微球蛋白 36.00mg/L（0-10）↑、尿視黃醇結(jié)合蛋白 24.45mg/L(0-0.7)↑、尿β2微球蛋白 114.67mg/L（0-0.3）↑，提示腎小管功能受損。

自身免疫及炎癥指標(biāo)：抗核抗體核顆粒型1:320（+）↑，抗SS-A＞200.00AU/mL（0-20）↑、抗SS-B＞400.00AU/mL（0-20）↑、抗Ro52＞5000.00AU/mL（0-25）↑，血清IgG18.40g/L（5.66-18.25）↑，κ/λ輕鏈升高，血沉36.00mm/h↑（0-20mm/h）。內(nèi)分泌指標(biāo)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、24h尿游離皮質(zhì)醇均正常，排除內(nèi)分泌源性低鉀。

結(jié)合癥狀與檢查結(jié)果，予補(bǔ)鉀糾正電解質(zhì)紊亂、保護(hù)心肌、護(hù)胃等對癥治療，經(jīng)內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科多學(xué)科會診，明確干燥綜合征診斷后，轉(zhuǎn)風(fēng)濕免疫科，加用羥氯喹控制原發(fā)病，后續(xù)血鉀逐步恢復(fù)正常。

▌出院診斷

1. 干燥綜合征 2. 重度低鉀血癥 3. 代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒 4. 腎小管功能損傷。

▌入院部分檢查結(jié)果

血?dú)夂碗娊赓|(zhì)：

腎小管損傷指標(biāo)：

自身免疫及炎癥指標(biāo)：

內(nèi)分泌指標(biāo)：

案例分析

本病例中，患者突發(fā)重度低鉀血癥伴代謝性酸中毒+呼吸性堿中毒，患者糖代謝指標(biāo)全程正常，可以排除糖代謝異常引起的低鉀血癥。該患者低鉀血癥的核心病因?yàn)楦稍锞C合征累及腎小管，其病理生理機(jī)制如下：

▌自身免疫異常引發(fā)靶器官損傷

干燥綜合征為自身免疫性結(jié)締組織病，患者自身抗體（抗SS-A/SS-B/Ro52）異常升高，引發(fā)全身免疫激活，腎小管為主要受累靶器官之一，導(dǎo)致腎小管間質(zhì)損傷、重吸收功能障礙。

▌低鉀血癥的成因

腎小管重吸收功能異常時(shí)，對鈉、氯的重吸收障礙，伴隨鉀離子經(jīng)腎臟持續(xù)性流失，雖無糖尿病滲透性利尿等誘因，仍引發(fā)中重度低鉀；運(yùn)動(dòng)后機(jī)體代謝加快，鉀離子消耗增加，成為低鉀急性加重、四肢不能活動(dòng)的誘因。

▌酸堿失衡的根源

腎小管損傷導(dǎo)致腎臟酸堿調(diào)節(jié)功能異常，氫離子排泄障礙、碳酸氫根重吸收減少，引發(fā)代謝性酸中毒；機(jī)體為代償酸中毒出現(xiàn)過度通氣，繼發(fā)呼吸性堿中毒，與血?dú)夥治鼋Y(jié)果高度契合。

低鉀的常見誘因

本病需要排除低鉀血癥常見誘因，主要包括以下幾類：

▌內(nèi)分泌源性低鉀

原發(fā)性醛固酮增多癥、Cushing綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤等多伴高血壓、特征性體征（滿月臉、水牛背等），且醛固酮、皮質(zhì)醇等內(nèi)分泌指標(biāo)異常，本患者指標(biāo)均正常，無高血壓表現(xiàn)，可排除；甲亢無高代謝、突眼等表現(xiàn)，甲功未提示異常，可排除。

▌糖代謝異常源性低鉀

糖尿病酮癥酸中毒、高血糖滲透性利尿均伴血糖顯著升高、尿糖陽性，本患者糖代謝指標(biāo)全程正常，可排除；胰島素治療相關(guān)低鉀無胰島素用藥史，可排除。

▌遺傳性/特發(fā)性低鉀

周期性麻痹多有家族遺傳史，男性青壯年多見，發(fā)作與飽餐、飲酒、劇烈運(yùn)動(dòng)相關(guān)，無自身免疫指標(biāo)異常，本患者無家族史，伴顯著自身免疫激活，可排除。

▌營養(yǎng)性低鉀

患者雖有進(jìn)食減少，但短期進(jìn)食不足僅致輕度低鉀，無法解釋重度低鉀及補(bǔ)鉀后仍難以恢復(fù)的表現(xiàn)，提示存在持續(xù)性腎性失鉀，非單純營養(yǎng)攝入不足，可排除。

案例總結(jié)

本病例為23歲青年女性患干燥綜合征合并重度低鉀血癥的典型案例，以血糖正常伴四肢不能活動(dòng)、重度低鉀、代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒為核心表現(xiàn)，腎小管損傷標(biāo)志物升高、特征性自身免疫抗體陽性為實(shí)驗(yàn)室診斷關(guān)鍵依據(jù)。

對于臨床醫(yī)師，青年女性無明確誘因出現(xiàn)血糖正常型重度低鉀時(shí)，需跳出內(nèi)分泌、糖代謝異常的常規(guī)思路，優(yōu)先排查自身免疫病累及腎小管的可能，做到早期多學(xué)科會診、明確病因，避免單純對癥補(bǔ)鉀導(dǎo)致病情反復(fù)。

干燥綜合征作為可累及多器官的自身免疫病，腎小管損傷為常見并發(fā)癥，也是繼發(fā)性低鉀血癥的重要誘因，早期識別自身免疫抗體陽性+腎小管損傷+電解質(zhì)紊亂三聯(lián)征，是避免漏診、誤診的核心；同時(shí)，對因治療原發(fā)病聯(lián)合對癥糾正電解質(zhì)紊亂，是改善患者預(yù)后、防止病情進(jìn)展的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

[1] 都枰君.140例干燥綜合征患者的回顧性分析[D].大連醫(yī)科大學(xué),2014.

[2] 黃翠平,青玉鳳,魏錦等.原發(fā)性干燥綜合征合并血小板減少患者的臨床特點(diǎn)及其發(fā)病機(jī)制分析[J].山東醫(yī)藥,2015,(12):88-89,90.DOI:10.3969/j.issn. 1002-266X.2015.12.037.

[3] 張卓莉,董怡,王燕等.原發(fā)性干燥綜合征并發(fā)腎小管酸中毒的預(yù)后與治療[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2001,5(2):80-83.DOI:10.3760/j:issn:1007-7480.2001.02.002.

[4] 王婧.異位生發(fā)中心在原發(fā)干燥綜合征合并腎小管間質(zhì)病變中的作用初探[D].北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院,2016.DOI:10.7666/d.Y3075169.

[5] 楊亞.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與干燥綜合征相關(guān)肺間質(zhì)性疾病回顧分析[D].大連醫(yī)科大學(xué),2016.

[6] 馬繼孔.干燥綜合征并發(fā)腎小管酸中毒的預(yù)后與治療[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志,2015,26(9):1095-1097.

[7] 黃錦華.原發(fā)性干燥綜合征腎損害的臨床病理分析[D].廣西醫(yī)科大學(xué),2021.

[8] 劉春瑩,冷偉,張麗霞等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎干燥綜合征并發(fā)抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)性血管炎一例[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2015,19(12):843-844,后插1.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-7480.2015.12.011.

責(zé)任編輯丨蕾蕾

*“醫(yī)學(xué)界”力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對內(nèi)容的準(zhǔn)確性做出承諾；請相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時(shí)另行核查。