肺癌未如實告知為由拒賠醫療險，君審律所在河北邯鄲法院成功獲賠

案件背景：確診肺癌后的拒賠風波

2021年，邯鄲市民陳先生（化名）為自己投保了一份百萬醫療險。2024年，陳先生因持續咳嗽、胸痛就醫，經CT及病理檢查，被確診為“左肺腺癌”。確診后，陳先生接受了手術治療及后續化療，累計醫療費用5.2萬元。

出院后，陳先生向保險公司提交了理賠申請。然而，保險公司的回復讓他難以接受：拒賠，并解除保險合同。保險公司調查發現，陳先生在投保前一年的體檢報告中，曾有“肺微小結節，建議隨訪”的記錄。保險公司認為，陳先生在投保時未如實告知這一健康狀況，違反了如實告知義務，決定解除保險合同并拒絕賠付。

爭議焦點：未告知肺結節是否構成故意隱瞞？

本案的核心爭議在于：陳先生投保前的肺結節，是否屬于必須告知的重要健康信息？其未告知行為是否構成故意或重大過失？

保險公司的立場：保險公司主張，肺結節是肺癌的重要風險因素，屬于影響承保決定的重要健康信息。陳先生未告知這一情況，導致保險公司在承保時未能準確評估風險，根據《保險法》第十六條，保險公司有權解除合同并不承擔賠付責任。

君審律所的代理觀點：我們接受委托后，從多個角度對保險公司的拒賠理由進行了有力駁斥：

1. 詢問告知原則的適用：根據《保險法》第十六條規定：“訂立保險合同時，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知?！边@確立了我國保險立法采取的是“詢問告知”模式，投保人無需主動告知所有健康信息，僅需對保險公司的明確詢問進行如實回答。我們審查投保材料后發現，健康問卷中的詢問方式為概括性詢問，保險公司未能提供證據證明其曾就“肺結節”向陳先生進行明確詢問。
2. 結節的性質認定：我們向法庭提交了醫學專家意見，證明肺微小結節在人群中極為常見，絕大多數為良性，僅極少數可能發展為肺癌。陳先生投保前的結節僅為影像學描述，并非確診疾病，且結節并非必然發展為惡性腫瘤。作為普通投保人，難以認識到這一發現需要作為重大健康問題向保險公司申報。
3. 既往癥免責條款的提示說明義務：保險合同中的“既往癥免責條款”屬于對保險人責任免除的規定，保險公司應對保險條款中免責事由以常人能夠理解的方式盡到提示和明確說明義務。我們審查投保材料后發現，陳先生為線上投保，投保流程中未強制要求閱讀免責條款，保險公司未盡到提示說明義務，該條款對陳先生不發生法律效力。
4. 因果關系的缺失：保險公司未能提供證據證明陳先生投保前的肺結節與本次確診的肺癌之間存在直接的、必然的因果關系。根據《保險法》第十六條的規定精神，未告知事項對保險事故的發生沒有“嚴重影響”的，保險人仍應承擔賠付責任。

法院審理與判決

邯鄲市人民法院經審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認為：

首先，根據《保險法》第十六條規定的“詢問告知”原則，投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內容。保險公司未能提供證據證明其在投保時就“肺結節”向陳先生進行了明確詢問，應承擔舉證不能的不利后果。

其次，保險合同中的“既往癥免責條款”屬于免除保險人責任的格式條款。根據《保險法》第十七條規定，保險公司未能提供證據證明其在訂立合同時就該條款向投保人履行了明確的提示和說明義務，該條款對陳先生不發生法律效力。

再次，保險公司主張陳先生投保前的肺結節與本次肺癌存在關聯，但未能提供充分證據證明二者之間的直接因果關系。根據司法實踐，無證據證明未告知事項與保險事故存在直接因果關系的，保險人不得以此為由拒賠。

綜上，法院判決保險公司解除合同的行為無效，應向陳先生支付醫療保險金5.2萬元。