多發性硬化，不符合重疾標準為由拒賠重疾險，君審在天津法院獲賠

多發性硬化是一種嚴重的中樞神經系統脫髓鞘疾病，可導致患者出現肢體癱瘓、視力喪失等嚴重后果。然而，當患者在確診后短期內即出現嚴重功能障礙時，保險公司往往以“未達到持續天數要求”為由拒絕賠付。君審律所近期在天津市代理的一起案件中，成功幫助一位多發性硬化患者推翻保險公司的拒賠決定，獲賠重大疾病保險金14萬元。

案件背景：確診后的“180天”之爭

2022年，天津市民劉女士（化名）為自己投保了一份重大疾病保險。保險合同約定，“多發性硬化”屬于保障病種，但必須滿足“神經系統功能障礙持續180天以上”的條件。

2024年，劉女士因視力急劇下降、肢體無力就醫，經頭顱磁共振及腦脊液檢查，被確診為“多發性硬化（復發-緩解型）”。確診后，劉女士的病情迅速進展，短短兩個月內即出現雙下肢癱瘓、大小便功能障礙，生活完全不能自理。

確診后第90天，劉女士的家屬向保險公司提交了理賠申請。然而，保險公司的回復讓他們難以接受：拒賠。理由是，根據保險合同約定，多發性硬化的理賠必須滿足“神經系統功能障礙持續180天以上”的條件，劉女士確診至今僅90天，尚未達到持續天數要求，因此“不符合重疾標準”。

爭議焦點：180天觀察期條款是否構成免責條款？

本案的核心爭議在于：保險合同將多發性硬化的理賠限定于“功能障礙持續180天以上”的觀察期條款，是否屬于免除保險人責任的格式條款？保險公司是否就該條款履行了提示說明義務？

保險公司的立場：保險公司堅稱，合同條款是雙方意思自治的體現，理賠必須嚴格依據條款的文字表述。既然合同明確將理賠條件設定為“持續180天以上”，那么未達到該天數的，就不屬于保險責任范圍。

君審律所的代理觀點：我們接受委托后，從多個角度對保險公司的拒賠理由進行了有力駁斥：

1. 觀察期條款屬于免責條款：根據《保險法》第十七條及司法解釋，保險合同中“比例賠付”“免賠額”“觀察期”等實際減輕保險人責任的條款，均屬于免除保險人責任的格式條款。保險合同將“多發性硬化”列為保障病種，在此基礎上又附加“持續180天以上”的條件，實質上是限縮了保險責任范圍，排除了被保險人本應享有的理賠權利，符合免責條款的特征。
2. 提示說明義務未履行：根據《保險法》第十七條，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。我們審查投保材料后發現，該觀察期條款并未通過加粗、加黑等方式進行突出顯示，投保過程中也無人向劉女士解釋這一條件的含義及其法律后果。根據法律規定，該免責條款對劉女士不發生法律效力。
3. 醫學上的不合理性：我們向法庭提交了神經內科專家意見，證明多發性硬化是一種進展性、不可逆的神經系統疾病。劉女士確診后短短90天內即出現雙下肢癱瘓，其病情嚴重程度已遠超合同約定的“神經系統功能障礙”標準。將理賠與“持續180天”機械掛鉤，等于要求患者必須等待病情持續惡化滿半年才能理賠，這既不符合醫學規律，也嚴重違背了重疾險的保障目的。
4. 合理期待原則的適用：我們援引了保險法上的“合理期待原則”，強調一位理性的投保人購買重疾險，其合理期待是當罹患多發性硬化這樣的嚴重疾病時能夠獲得及時保障。保險公司的解釋，實際上是將病情最危重的患者排除在保障之外，嚴重違背了投保人的合理期待。

法院審理與判決

天津市某區人民法院經審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認為：

首先，保險合同將多發性硬化的理賠限定于“功能障礙持續180天以上”的條款，屬于免除保險人責任的格式條款。根據《保險法》第十七條規定，保險公司未能提供證據證明其在訂立合同時就該條款向投保人履行了明確的提示和說明義務，因此該條款對劉女士不發生法律效力。

其次，劉女士確診后短時間內即出現嚴重功能障礙，其病情嚴重程度已遠超合同約定的“神經系統功能障礙”標準，完全符合重大疾病保險的保障目的。保險公司以觀察期為由拒賠，屬于對合同條款的不當限縮。

再次，對于格式條款的理解發生爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。本案中，對“神經系統功能障礙持續180天以上”的理解存在爭議時，應作有利于被保險人的解釋。

綜上，法院判決保險公司向劉女士支付重大疾病保險金14萬元。