關于肩周炎，這9點必須交代清楚了及治療方法

來源：針刀平臺論壇網

肩是上肢最大、最靈活的關節，也是最容易“累”的關節之一。據世界衛生組織統計，肩頸痛已成為困擾全球約10億人的常見病，且導致肩頸痛的種類繁多，實施精準診治仍有一定難度。今天我們就重點來聊聊最常見的肩關節周圍炎，值得學習借鑒！

（一）概述

（1）定義

肩關節周圍炎：指肩關節囊和關節周圍軟組織損傷、退變而引起的慢性無菌性炎癥，并致關節內粘連的一種疾病。以肩關節部疼痛、運動功能障礙和肌肉萎縮為主要臨床表現。又稱五十肩、“肩凝癥”、“凍結肩” 。女性稍高于男性 ，單側多見。

（2）解剖

1.肩關節

人體全身各關節中活動范圍最大的關節。其關節囊較松馳，關節的穩定性大部分靠關節周圍的肌肉、肌腱和韌帶的力量來維持。由于肌腱本身的血液供應較差，而且隨著年齡的增長而發生退行性改變，加之肩關節在生活中活動比較頻繁，周圍軟組織經常受到來自各方面的磨擦擠壓，故而易發生慢性勞損。

主要是使肩關節外展，其前部肌纖維收縮可使肩關節前屈并略旋內；后部肌纖維收縮可使肩關節后伸并略旋外。

2.肱二頭肌

長頭起于肩胛骨盂上粗隆，短頭起于肩胛骨喙突。

3.肩袖

指岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌這四塊肌肉，因為它們像肩部的袖子一樣包裹肩部，又叫肩胛旋轉袖，對肩部的功能和穩定起著極其重要的作用，要了解肩部的疾病就首先必須熟知肩袖的解剖及其功能。

4.岡上肌

位于斜方肌深面，起自肩胛骨的岡上窩，肌束向外經肩峰和喙肩韌帶的下方，跨越肩關節，止于肱骨大結節的上部。

其功能是固定肱骨頭與肩盂，使肩關節外展、上舉，活動頻繁；又是肩部肌肉收縮力量的交匯點，岡上肌肌纖維細長且跨度大，運動中易受損。

喙肩韌帶連結于喙突與肩峰之間，形成喙肩弓架于肩關節上方，可防止肱骨頭向內上方脫位。

5.岡下肌

位于岡下窩內，肌肉的一部分被三角肌和斜方肌遮蓋，此肌起自岡下窩，肌束向外經過肩關節的后面，止于肱骨大結節中部。作用是使肩關節旋外。

6.小圓肌

位于岡下肌的下方，起自肩胛骨外側緣的上2/3的背側面，止于肱骨大結節的下部。

作用：使肩關節旋外。

7.肩胛下肌

扁且廣闊，鄰近前鋸肌，起自肩胛下窩，肌束向外上，經肩關節的前方，止于肱骨小結節。

作用：使肩胛關節內收和旋內。

8.肩胛下肌、岡下肌、岡上肌和小圓肌在經過肩關節的前方、上方和后方時，與關節囊緊貼，且尚有許多腱纖維編入關節囊壁，所以肩袖肌群的收縮對穩定肩關節起著重要作用。此外尚有懸吊肱骨，有協助三角肌外展肩關節的功能。

①岡上肌收縮時，使肩關節外展、上舉

②岡下肌和小圓肌收縮時，使肩關節外旋

③肩胛下肌收縮時，使肩關節內收和旋內

肩關節（前面觀）

肩關節（冠狀面）

肩關節內面（前外側觀）

（二）解剖生理

肩關節周圍炎的病變主要發生在盂肱關節周圍，其中包括：

①肌和肌腱：

可分兩層。外層為三角肌，內層為岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌四個短肌及其聯合肌腱。聯合肌腱和關節囊緊密相連，附著于肱骨上端如袖套狀，稱為肩袖或旋轉肩袖。肩袖是肩關節活動時受力最大的結構之一，易于損傷。

肱二頭肌長頭腱起于關節盂上方，經肱骨結節間溝的骨纖維隧道，此段是炎癥好發之處。肱二頭肌短頭起于喙突，經肱盂關節內前方到上臂，受炎癥影響后肌肉痙攣，影響肩外展、后伸。

②滑囊：

有三角肌下滑囊、肩峰下滑囊及喙突下滑囊。其炎癥可與相鄰的三角肌、岡上肌腱、肱二頭肌短腱相互影響。

③關節囊：

肱盂關節囊大多松弛，肩關節活動范圍很大，故易受傷。

上述結構的慢性損傷主要表現為增生、粗糙及關節內黏連，從而產生疼痛和功能受限。后期黏連變得非常緊密，甚至與骨膜黏連，此時疼痛消失，但功能障礙卻難以消失。

（三）病因病理

引起發病的病因尚可能與下列因素有關：

（1）肩部原因

①本病大多發生在40歲以上中老年人，軟組織退行性病變，對各種外力的承受能力減弱是基本因素；

②長期過度活動，姿勢不良等所產生的慢性致傷力是主要的激發因素；

③上肢外傷后肩部固定過久，肩周組織繼發萎縮、粘連；

④肩部急性挫傷、牽拉傷后因治療不當等。

（2）肩外因素

頸椎病，心、肺、膽道疾病發生的肩部牽涉痛，因原發病長期不愈使肩部肌持續性痙攣、缺血而形成炎性病灶，轉變為真正的肩周炎。

（3）主要病理改變

急性期表現為關節滑膜水腫，炎性浸潤，組織液滲出，肩部軟組織痙攣、攣縮，局部血液、淋巴液循環不暢，組織代謝障礙。

又因賴以維持關節穩定性的肩部肌肉韌帶較多，肌腱細而長，自身血供較差，隨年齡增長，常發生退行性改變而發生本病。

（4）病理分期癥狀

本病病程較長，根據病理過程，可分為急性期、粘連期和緩解期三個階段。

1.急性期

又稱早期，病期約10~36周。初起為肩部酸楚、疼痛，壓痛范圍廣泛，多突然發生，夜間加重，肩臂活動因疼痛而受限，局部喜溫怕冷，疼痛可向背部擴散，關節自主活動受限，梳頭、穿衣伸袖均感困難，偶爾因碰撞或活動而劇痛難忍，伴有肌肉痙攣和肩關節活動受限。

但主要是局部急驟而劇烈的疼痛反向性地引起肌肉痙攣，但肩關節被動活動尚可。

2.粘連期（凍結期）：

病期約4~12個月。急性疼痛期已過，疼痛可有所減輕，但由于軟組織變性、攣縮，發生纖維性粘連性“凍肩”，因而關節活動明顯受限，若作被動外展與前屈運動時，同側肩胛骨隨之牽動，出現“扛肩”現象。

3.緩解期：

有兩種趨向：通過治療，肩部疼痛消減，肩關節的攣縮與粘連逐漸解除，功能恢復；部分患者未經有效治療或怕痛不敢進行功能鍛練，致使肩關節周圍肌肉萎縮，韌帶攣縮、鈣化，軟組織廣泛粘連，關節部分或完全“凍結”?；顒臃秶?，甚至僵化，此時痛反不明顯。

（四）診斷

（1）臨床癥狀

1.有肩部外傷、勞損、或感受風寒史。

2.肩部疼痛：

• 初期常感肩部疼痛，疼痛可急性發作，多呈慢性常因勞累和天氣變化后誘發；

• 初期疼痛呈陣發性，后期逐漸發展為持續性，并逐步加重，晝輕夜重，甚至不能安寐；

• 肩部受牽拉或碰撞后，可引起劇烈疼痛；

• 疼痛可向頸部或肘部擴散。

3.功能障礙：

• 肩關節各向功能均可受限；

• 早期多因疼痛，后期多因廣泛粘連；

• 外展、內旋、后伸功能受限明顯；

• 出現“扛肩”現象；

• 嚴重者肘關節功能亦受限，屈肘不能摸及對側肩部，難以完成梳頭、洗臉等動作；

• 后期，肩胛帶肌、上臂肌群不同程度廢用性萎縮，肩關節活動嚴重受限，疼痛減輕。

（2）臨床與實驗室檢查

1.壓痛點：肩周炎的壓痛點往往在肌肉的起點或止點，即肌腹與肌腱或肌膜的聯結處附近，或者在肌或肌腱常與骨突摩擦的部位。

壓痛點可發現在肩前方的喙突外側肱骨結節間溝、肩峰下及肩峰后。可見肩胛肌，岡上、下肌及三角肌萎縮。

2.肩關節功能檢查：兩側對比原則

1）主動活動 被動活動

2）肩關節上舉、外展、后伸、內旋、外旋 、環轉

檢查可見肩部活動明顯受限，可用摸口及摸背兩個常用動作判定：

①摸口試驗：正常手在肩外展上舉時，中指尖可觸至對側口角。根據受限可分為：輕度，僅觸及對側耳翼；中度，僅觸到頂枕部；重度，達不到頂枕部。

②摸背試驗或摸肩胛：為肩內收、內旋動作，正常中指尖可經背后觸及對側肩胛下角。輕度受限者可屈90゜，中指能過背中線；中度受限者達不到背中線；重者僅能過同側腋后線。

3.實驗室檢查 ：

X線檢查，早期陰性，日久可顯示骨質疏松，偶有肩袖鈣化；大結節處鈣鹽沉著，關節間隙變窄/增寬。

4.診斷依據：

1）多發生于中老年人，慢性起病或明顯外傷史。

2）肩部酸痛、鈍痛，一般不能訴出關節痛的固定部位，嚴重時可放射到同側上臂，夜痛明顯，后期疼痛可減輕。

3）肩關節主、被動活動均受限，以外展、上舉及內旋為主，但拉鋸運動時不痛。

4）肩峰外、肱骨結節間溝、肩峰及肩峰后起碼有一處以上壓痛，后期伴三角肌萎縮，無關節沖擊痛。

（五）鑒別診斷

最常見的與肩周炎相混淆的疾病有“肱二頭肌長頭肌腱腱鞘炎”、“肩袖損傷”、 “頸椎病”、 “關節盂唇損傷”、“岡上肌鈣化性肌腱炎”等，上述疾病在治療手段和預后上具有較大差異。

①肱二頭肌長頭肌腱腱鞘炎：

當上肢于外展位屈伸肘關節時，肌腱在溝內不斷摩擦受傷，肱二頭肌長頭肌腱易被磨損，長期磨擦或過度活動引起腱鞘充血，水腫增厚，導致粘連和肌腱退變，產生癥狀，主動運動功能差，但被動運動可。

②肩袖損傷

有研究發現，在60歲以上由于肩痛就診的老年人中，肩袖損傷的比例高達60%，其發病率遠遠高于肩周炎。

機制：可分為急性損傷和慢性勞損兩種。

急性損傷常見于提拉重物、摔倒時肩部支撐，被外力牽扯等，如公共汽車上手扶拉桿站立的乘客，突然遭遇急剎車，就有可能造成肩袖損傷。

慢性勞損常見于60歲以上的老人；另外，在長期從事網球、棒球、羽毛球、游泳等需上肢舉過頭頂的運動項目人群中也較多見。（疼痛弧：60-120°）

肩袖損傷主要表現為肩外展上舉時疼痛，損傷嚴重的患肩因為無力，需要對側手幫助才能完成上抬動作。

如果讓肩袖損傷患者進行“爬墻”等功能鍛煉、或人為地強行牽拉，可能造成已損傷的肩袖的撕裂口增大，加重傷情。

（六）康復評定

(1)肩關節活動度的評定

肩關節的活動度評定采用量角器測量患者肩關節的屈、伸、外展、內旋和外旋等活動度。正常肩關節的活動度：

• 前屈0°～180°

• 后伸0°～50°

• 外展0°～180°

• 內旋80°，外旋30°

Brunnstrom評估分級：

0分：關節無運動；

1分：關節運動達正常活動范圍的1／4；

2分：關節運動達正?；顒臃秶?／2；

3分：關節運動達正常活動范圍的3／4；

4分：關節運動達正?；顒臃秶娜秶?。

(2)肩關節功能評定

根據患者肩疼痛(P)、ROM(R)、ADL(A)、肌力(M)及關節局部形態(F)等5個方面進行綜合評定，總分(T)為100分：

P：患者自覺疼痛的程度和是否影響活動評分，最高30分；

R：患側肩關節ROM的大小評分，最高25分；

A：穿上衣、梳頭、翻衣領、系圍裙、使用手紙、擦對側腋窩及系腰帶7項日常生活活動評分，最高5分，共35分；

M：Lovette 6級分類法對肩關節五大肌群(前屈、外展、后伸、外旋及內旋肌群)的肌力進行綜合評分，最高5分；

F：肩關節有無脫位、畸形、假關節形成及其程度進行評分，最高5分。

其中P、R及A的總分占90％，M及F總分占10％。在治療前后分別進行評測，分值愈高，肩關節功能愈好。

肩關節功能評定量表

（七）治療

多種治療方法可供選擇，包括保守治療和外科治療。沒有證據表明某一種治療方法明顯優于另外一種，也不確定幾種治療方法的組合能夠達到更好的效果，因此對于每一個具體的患者應該根據其臨床特點采取個性化的治療，以達到緩解疼痛、縮短病程、改善肩關節活動和功能的治療目的。

重點：功能的恢復??！

提高痛閾，改善局部血液循環，加速滲出物的吸收，促進病變組織修復。改善肩關節活動為主，松解關節粘連滑利關節，促進關節功能康復。

（1）患者教育

對于所有門診求診的患者，健康教育都應是一項基本措施，作為一種自限性疾病，部分患者通過健康教育及‘觀察等待’，不需要特殊治療即可自行緩解。通過健康教育讓患者對發病特點、持續時間和轉歸過程有所了解，這可以增強患者的信心、減輕焦慮以及增加對其它治療的依從性，當然也有必要讓患者了解治療可以改善肩關節活動范圍，但也可能永遠無法恢復到以前的水平。

（2）運動療法

運動療法可以改善血液、淋巴循環，牽伸攣縮組織，松解粘連，擴大肩部活動范圍，改善萎縮肌肉。

常用方法有：

1）仰臥位，患肢外展并屈肘，作肩內旋和外旋主動運動或助力運動；

2）訓練肩部活動度，利用規律的反作用行CODMAN環繞訓練和棒體操；

3）雙手持體操棒或利用繩索滑輪裝置由健肢幫助患肢作肩各軸位的助力運動；

4）雙手握肋木下蹲，利用軀干重心下移作牽伸肩部軟組織的牽伸練習；

5）利用肩輪等器械進行肩部主動運動；

6）利用啞鈴作增強肩胛帶肌肉的抗阻運動；

7）醫療體操：

①手指爬墻

②背動作

③抱頸

④旋肩

⑤展翅

（3）藥物治療

對乙酰氨基酚和非甾體類消炎鎮痛藥(NSAIDs)是常見止痛藥物，口服鎮痛藥合并物理治療是臨床上最常采用的保守治療手段。由于炎癥是患者主要的致病因素之一，理論上采用抗炎藥物能夠改善病情，研究表明口服類固醇激素能夠短期內改善臨床癥狀但是對改變病程并沒有幫助，部分患者停藥后出現了癥狀反彈。

（4）關節松動術

關節松動術是西方現代康復治療中基本技能之一，近幾年來在國內外發展較快，應用廣泛，其療效肯定。關節松動術根據關節運動的生物力學原理，在關節面施以微小活動，從而引起骨關節較大幅度的活動。

1.特點：

• 針對性強，見效快

• 實用、有效

• 病人容易接受

2.治療：關節功能障礙，如活動受限或疼痛。

3.主要治療機制：

①促進關節液流動，增加關節軟骨和關節內纖維軟骨無血管區的營養，預防因腫脹、疼痛以及關節活動受限所引起的關節軟骨退變；

②緩解疼痛，刺激關節的力學感受器，減少腦干和脊髓致痛物質的釋放，提高痛閾；

③松解組織黏連，保持或增加周圍軟組織的伸展性，改善ROM；

④增加本體反饋。本體感受器位于關節、關節囊和肌腱內，傳人神經將關節感受器接受到的沖動傳人中樞神經，增加位置感和運動覺。

4.操作程序

1）病人體位：

• 舒適、放松、無疼痛的體位，通常為臥位或坐位；

• 盡量暴露所治療的關節并使其放松，達到關節最大范圍的被松動。

2）治療者位置：靠近所治療的關節。

3）治療前評估

• 分清具體的關節

• 找出存在的問題：疼痛、僵硬及其程度

4）根據問題的主次，選擇有針對性的手法

當疼痛和僵硬同時存在時

• 先用小級別手法(Ⅰ、Ⅱ級) 緩解疼痛

• 再用大級別手法(Ⅲ、Ⅳ級) 改善活動

5）治療中要不斷詢問病人的感覺

根據病人的反饋來調節手法強度。

5.關節松動手法

• 分離牽引

• 長軸牽引

• 向足側滑動

• 前屈向足側滑動

• 外展向足側滑動

• 前后向滑動

• 后前向滑動

左：分離牽引 右：長軸牽引

外展向向足側滑動

前屈外展向向足側滑動

前后向滑動

后前向滑動

松動肩胛胸壁關節

水平內收

內旋、外旋

內旋擺動

外旋擺動

（5）理療

理療的重點是：止痛、 消炎、防止粘連，預防肩關節功能障礙。

常用的理療方式有溫熱療法、高壓氧、激光、放射療法、磁場和超短波治療、音頻電療法等等。

超短波能通過神經、 體液調節增加血流速度和血管通透性， 使病灶周圍血管擴張， 加快局部血液循環利于炎癥吸收和消退。也可通過對感覺神經傳導的抑制起到鎮痛作用， 所以對治療有一定療效。

電腦中頻電具有止痛促進靜脈回流促代謝產物排泄等作用。而且電腦中頻電療法還可運用多種調制波型的變化產生適宜的電運動刺激肌肉， 使其有節律的收縮可防止肌萎縮和減輕組織粘連的功能。

但一些病程較長、 癥狀較重的患者僅靠理療很難松解已粘連的肩部組織。所以在理療后配合肩關節的功能訓練， 使其在運動時進一步牽伸粘連和攣縮的肌肉，擴大肩關節的活動范圍，使肩關節功能加速恢復。經臨床應用的結果顯示， 采用綜合康復方法治療能充分發揮各種治療方法的特長， 從而提高療效， 縮短療程。

（6）中醫治療

慢性期可采用稍重手法，并結合被動運動，目的是緩解疼痛，松解黏連，擴大無痛活動范圍，恢復肩胛帶肌肉功能。常用手法主要為能作用到深層組織或帶有被動運動性質的一些手法，如揉捏、拿法、運法、抖法等。

（7）封閉治療

封閉治療用藥主要是麻醉藥，如利多卡因、布比卡因等，故臂叢神經封閉也是作為一種局部麻醉或區域性麻醉方法而發展起來的新技術。

局部痛點注射治療的原理：

1）其鎮痛的原理可能是：

①由于傳導痛覺的c類神經纖維的髓鞘比較薄，麻醉藥物可迅速阻斷痛覺的傳導，從而實現鎮痛作用；

②神經阻滯能有效地切斷“疼痛導致肌緊張或小血管平滑肌痙攣，而后者又使疼痛加劇”的惡性循環。這樣在阻斷了痛覺刺激傳導的同時又緩解了局部的肌肉緊張和痙攣，改善局部組織的血液循環、供氧和組織代謝，故許多疼痛性疾病的惡性循環可因此解除。

由于病人多數為老年患者，各系統伴隨疾病多，采用低濃度麻藥既能夠將肩臂神經阻滯，消除痛覺，便于功能活動，同時還能保留一定的深部感覺，起到自身保護作用，使之主動配合治療，如上臂的各種功能活動等。

在臂叢神經封閉治療中，若在長效麻藥布比卡因中加入地塞米松進行痛點注射，可減少局部滲出，有利于炎癥吸收，療效更為可靠。

2）注意事項：

痛點注射治療使藥物在患病部位發揮最大藥理作用，選擇注射點十分重要，常見的痛點有肩前結節間溝、喙突下內方、肩胛內上角、肱骨小結節、肩后大結節中下點、肩胛骨脊柱緣、肩胛骨腋窩緣中點、肩胛下角外側等。

作肩部疼點注射前應詢問病人有無藥物過敏史，檢查注射部位皮膚有無破損感染。 還應注意對患有糖尿病、消化道潰瘍、活動性結核、高血壓以及心臟病的病人要慎用或不用激素。此外，還應嚴格無菌操作，并注意進針的深度。

（8）早期或急性期緩解疼痛的康復

• 局部制動

• 口服藥物，如NSAID類

• 局部痛點封閉

三、藥物治療

必要時適當配合中、西藥物予以活血化淤及消炎止痛治療。

三、 康復治療

（一） 物理治療

（二） 功能鍛煉

（八）康復護理

1.向患者及家屬講解相關的專業知識．提出防范措施。尤其對有骨質疏松者，應指導其進行適當體育鍛煉及樸充鈣質，戒煙酒等生活習慣。

2.由于疼痛反復發作及延年不愈等特點，使患者產生焦慮、憂郁及失望的心理．對治療持試試看的態度，因此應認真解答病人提問耐心講解治療方琺和注意事項+解除病人顧慮，樹立其戰勝疾病的信心。

3.協助病人作功能鍛煉及滿足其日常生活所需。作功能鍛煉時，最初幅度要小，動作要輕柔循序漸避免過度牽拉引起損傷。

（九）健康教育

本病有自愈的過程，因此要客觀地分析不同治療對患者的療效不容易。預后好壞關鍵在于功能鍛煉 。

1.加強體育鍛煉是預防和治療的有效方法，但貴在堅持。如果不堅持鍛煉，不堅持做康復治療，則肩關節的功能難以恢復正常。

2.營養不良可導致體質虛弱，而體質虛弱又常導致肩周炎。如果營養補充得比較充分，加上適當鍛煉，肩周炎常可不藥而愈。

3.受涼常是誘發因素，因此，中老年人應重視保暖防寒，勿使肩部受涼。一旦著涼也要及時治療，切忌拖延不治。

4.加強肩關節肌肉的鍛煉可以預防和延緩發生和發展。據調查，肩關節肌肉發達，力量大的人群中，發作的幾率下降了80%，所以，肩關節周圍韌帶，肌肉的鍛煉強大，對于治療恢復有著重要的意義。

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