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合理用藥看這里

撰文 | 師春煥

前期，全國臨床安全用藥監(jiān)測網(wǎng)2024年年度報告正式發(fā)布，報告覆蓋全國27個省級行政區(qū)484家醫(yī)院的27309例用藥錯誤（ME）報告[1]。其中，嚴重用藥錯誤（E~I級）涉及209例患者，左甲狀腺素鈉片（L-T?）以11例嚴重錯誤報告、5.26%的占比位居嚴重用藥錯誤涉及藥品首位。

左甲狀腺素鈉片（以下簡稱L-T?）是一種人工合成的甲狀腺激素藥物，是治療甲狀腺功能減退癥的常用藥物。該藥臨床應(yīng)用廣泛且多需長期服用，其用藥錯誤需引起臨床醫(yī)生和患者的高度重視。

左甲狀腺素鈉片臨床中常見的用藥錯誤

根據(jù)報告，左甲狀腺素鈉嚴重用藥錯誤主要涉及的錯誤類型主要集中在用量不當(dāng)、兒童誤服等。在臨床中還存在著一些用藥錯誤，我們一起來看看吧。

案例1：超劑量服用引發(fā)醫(yī)源性甲亢

患者女，51歲，確診亞臨床甲狀腺功能減退癥，醫(yī)囑給予L-T? 12.5μg/d 口服。患者誤將劑量理解為150μg/d，連續(xù)服用3天后出現(xiàn)心慌、出汗、失眠等癥狀，就診后給予阿普唑侖片對癥處理未緩解；4天后偶發(fā)室早，加用酒石酸美托洛爾片25mg/d；7天后才發(fā)現(xiàn)服藥劑量錯誤，立即停藥后癥狀逐漸緩解[1]。

分析：L-T?治療窗狹窄，治療劑量需根據(jù)患者的病情、年齡、體重、心臟疾病及危險因素等因素個體化制定[2]，超劑量服用會直接導(dǎo)致醫(yī)源性甲狀腺功能亢進，引發(fā)心血管、神經(jīng)系統(tǒng)等一系列不良反應(yīng)。對于合并心臟疾病的甲減患者，L-T?需從小劑量起始，而該患者既未正確理解醫(yī)囑，又未及時監(jiān)測甲狀腺功能，最終導(dǎo)致不良反應(yīng)持續(xù)加重。

案例2：兒童意外誤服

根據(jù)2024年監(jiān)測報告顯示[1]，2024年嚴重用藥錯誤中兒童病例占比創(chuàng)歷史新高，達20.10%，與兒童誤服藥物比例較高有關(guān)，占43.90%。左甲狀腺素鈉相關(guān)嚴重錯誤中4例為兒童，3例為意外誤服，誤服劑量為50~500μg。

分析：兒童甲狀腺功能尚未發(fā)育完全，對甲狀腺激素高度敏感，少量誤服即可引發(fā)代謝紊亂、心率異常等問題。藥物儲存不當(dāng)是此類錯誤的主要誘因，此外，L-T?對光和水分敏感，需原包裝遮光、密封、25℃以下保存，遠離兒童觸及范圍。

案例3：忽視用藥時間

有調(diào)研報告顯示[3]，在既往服用過左甲狀腺素鈉的患者中，仍有24%的患者不知曉正確服藥時間，存在服藥時間不規(guī)范、與進食間隔不足等問題，直接影響藥物療效。

分析：L-T?口服后，大部分在小腸的上端被吸收，吸收率可達80%以上，達峰時間（Tmax）為5~6h[2]，藥品說明書明確規(guī)定其于早餐前30min空腹將一日劑量一次性送服，非空腹L-T?給藥方案與血清TSH濃度升高或變化相關(guān)，會直接影響藥物吸收效果。若無法實現(xiàn)早餐前30min服藥，睡前服藥也是可行選擇。服藥時間過晚、與進食間隔不足，會直接降低藥物吸收效果，導(dǎo)致甲狀腺激素水平達標(biāo)延遲，影響甲減治療效果。

案例4：合并用藥不當(dāng)，降低藥物療效

患者在使用左甲狀腺素（L-T?）治療甲減期間，同時服用含鈣、鐵、鋅制劑及奧美拉唑等與L?T?存在相互作用的藥物，未注意用藥間隔，導(dǎo)致藥物相互作用、療效下降。

分析：鈣鹽、鐵、鋅等金屬離子制劑可與L?T?形成復(fù)合物，奧美拉唑等質(zhì)子泵抑制劑通過改變胃酸pH降低其吸收，指南建議L?T?與上述藥物間隔不少于4小時[4]，間隔不足會影響吸收、導(dǎo)致療效下降；此外，苯巴比妥、卡馬西平、利福平等肝藥酶誘導(dǎo)劑會加快L?T?代謝，可能需增加劑量，而L?T?與華法林合用可增強抗凝作用，需嚴密監(jiān)測凝血功能。

案例5：擅自停藥，影響甲減長期管理

部分甲減患者在癥狀稍有好轉(zhuǎn)或因遺忘、誤解等原因自行停用左甲狀腺素（L?T?），導(dǎo)致病情反復(fù)、治療失敗。

分析：大多數(shù)甲減為原發(fā)性甲狀腺功能減退，甲狀腺激素分泌不足多為永久性損傷，因此絕大多數(shù)患者需要長期甚至終身替代治療，嚴禁擅自停藥。能否停藥，必須由醫(yī)生綜合判斷是否可停藥，需結(jié)合病因、病情嚴重程度等綜合評估，患者不可自行決定停藥。僅少數(shù)特殊情況可在評估后停藥，如妊娠期亞臨床甲減，部分患者產(chǎn)后可停用L?T?，但需在產(chǎn)后6周復(fù)查血清TSH，停藥過程中需密切觀察甲減癥狀變化。每4～6周復(fù)查甲狀腺功能，由醫(yī)生判斷是否需要重新服藥或調(diào)整方案[2]。

左甲狀腺素鈉片的合理使用

那么，左甲狀腺素鈉片到底該如何合理使用呢？我們接著往下看。

一

用法用量[2,4]

L-T?的治療劑量需根據(jù)患者的疾病類型、年齡、體重、合并癥（如心臟疾病、骨質(zhì)疏松）等因素綜合制定，參考指標(biāo)為血清TSH水平，同時兼顧FT?、TT?水平：

• 成人臨床甲減/重度亞臨床甲減：無心臟疾病的非老年患者，按1.6~1.8μg/kg/天計算劑量，可足量起始；合并心臟疾病者，起始劑量為12.5~25μg/d，每1~2周根據(jù)TSH水平調(diào)整，每次調(diào)整不超過12.5μg/d。

• 老年甲減患者：按標(biāo)準體重1.0μg/kg/天估算，起始劑量12.5μg/d，每1~2周遞增12.5μg/d，合并心律失常、骨質(zhì)疏松高風(fēng)險者，TSH控制目標(biāo)適當(dāng)放寬。

• 妊娠期甲減患者：臨床甲減完全替代劑量可達2.0~2.4μg/kg/天，孕前已確診甲減者，妊娠后立即增加原劑量的20%~30%；妊娠期TSH需控制在妊娠參考區(qū)間下限～2.5mU/L。

• 兒童甲減患者：按年齡制定劑量，新生兒～1歲10μg/kg/天，1~3歲4~6μg/kg/天，治療目標(biāo)為維持FT?/TT?在年齡參考區(qū)間中上半部、TSH在中下半部。

• DTC術(shù)后患者：根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險分層制定TSH抑制目標(biāo)，高危者TSH<0.1mU/L，中危者0.1~0.5mU/L，低危者0.5~2.0mU/L，劑量按1.6μg/kg/天起始，逐步調(diào)整至目標(biāo)值。

二

規(guī)范服藥

1.服藥時間：推薦該藥物應(yīng)于早餐前半小時，若無法實現(xiàn)，可選擇睡前服用，需與晚餐間隔3小時以上；避免餐時或餐后立即服藥。

2.服藥方式：將一日劑量一次性用適當(dāng)液體（如半杯水）送服，特殊情況需掰開服用時，剩余藥物需在避光、干燥條件下保存并盡快服用；禁止將藥片提前從泡罩包裝中取出，防止藥效受損。

3.漏服處理：如果治療期間患者漏服1次，可在睡前補服，或在第二天服用2倍劑量。若在睡前補服L-T?，需與晚餐間隔3h以上。如果漏服不止1d，應(yīng)該堅持多天補服，直到補夠漏服的劑量。不建議多天藥量1d集中服用，因為這樣可能會導(dǎo)致體內(nèi)甲狀腺激素水平波動過大，影響治療效果或引起不良反應(yīng)[2]。

三

注意藥物間相互作用

有些藥物和食物會影響T?的吸收和代謝。甲減患者同時服用此類藥物時，間隔應(yīng)當(dāng)在4小時以上[4]。

表1 常見與L-T?間存在相互作用的藥物[2]

表2 對L-T?產(chǎn)生影響的食物[2]

參考文獻：

[1]白向榮，張青霞，王育琴,等. 全國臨床安全用藥監(jiān)測網(wǎng)年度報告（2024年）. 藥物不良反應(yīng)雜志，2025，27(08):449-457. DOI:10.3760/cma.j.cn114015-20250522-00281

[2]中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會甲狀腺疾病防治專業(yè)委員會左甲狀腺素應(yīng)用專家指導(dǎo)建議專家委員會。左甲狀腺素應(yīng)用專家指導(dǎo)建議[J]. 中國實用內(nèi)科雜志，2025, 45 (5): 435-448.

[3]田英超，章開，曾冰清，等。左甲狀腺素鈉片臨床使用情況調(diào)研[J]. 中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2020, 17 (5): 341-344.

[4]中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會。成人甲狀腺功能減退癥診治指南[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志，2017, 33 (2): 167-180.

責(zé)任編輯丨蕾蕾

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