醫(yī)保基金是群眾的“看病錢”“救命錢”，守住基金安全底線，是醫(yī)療行業(yè)合規(guī)行醫(yī)的核心準則。近日，國家醫(yī)保局正式部署2026年醫(yī)保監(jiān)管工作，醫(yī)保飛行檢查實現(xiàn)全覆蓋成為年度核心任務，全國所有省份、全部定點醫(yī)藥機構均被納入檢查范圍，無死角、無例外、無僥幸。

相比于以往的抽查模式，今年飛檢全面升級，依托大數(shù)據智能監(jiān)控、病歷全流程留痕、多部門聯(lián)合核查等手段，精準鎖定違規(guī)線索，處罰力度持續(xù)加碼。對于廣大醫(yī)務工作者而言，認清監(jiān)管紅線、守住執(zhí)業(yè)底線，已是迫在眉睫的必修課。本文梳理2026年飛檢重點嚴查對象和違規(guī)行為，提醒各位同行務必對照自查、合規(guī)行醫(yī)。

2026醫(yī)保飛檢升級：三個全覆蓋，監(jiān)管無死角

今年醫(yī)保飛檢推行全覆蓋式監(jiān)管，徹底告別以往局部抽查、針對性排查的模式，實現(xiàn)全方位、全鏈條、全主體監(jiān)管：

?地域全覆蓋：覆蓋全國所有省份、各個統(tǒng)籌地區(qū)，偏遠基層醫(yī)療機構也無一例外；

?主體全覆蓋：覆蓋定點醫(yī)院、定點診所、醫(yī)保經辦機構、參保單位及參保人等所有相關主體；

?險種全覆蓋：基本醫(yī)保、生育保險、大病保險、長期護理保險等全部納入監(jiān)管范圍。

同時，飛檢采取常態(tài)化檢查、專項整治、點穴式核查相結合的方式，聚焦住院率畸高、醫(yī)保支付異常、投訴舉報集中的機構和科室，精準發(fā)力、從嚴查處，一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，將依法依規(guī)從嚴處罰，涉及欺詐騙保的，還將追究法律責任，直接影響醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格和職業(yè)生涯。

重點嚴查！這5類醫(yī)生，將成為飛檢聚焦對象

結合歷年飛檢案例和2026年監(jiān)管重點，以下5類醫(yī)生因執(zhí)業(yè)風險高、違規(guī)隱患大，將被納入重點監(jiān)控名單，日常診療、病歷書寫、收費結算全流程都會被嚴格核查：

1. 高風險科室在崗醫(yī)生

骨科、腫瘤、檢查檢驗、眼科、口腔、神經內科等基金使用量大、耗材費用高的科室醫(yī)生，是今年飛檢的重中之重。重點核查診療合理性、耗材使用合規(guī)性、收費項目真實性，杜絕濫用耗材、過度診療等問題。

2. 違規(guī)記錄較多、整改不力的醫(yī)生

過往飛檢、日常核查中存在違規(guī)行為，且整改不到位、屢查屢犯的醫(yī)生，將被列為重點監(jiān)控對象，加大核查頻次和力度，一旦再次違規(guī)，從重處罰。

3. 醫(yī)保結算異常的醫(yī)生

接診量、住院率、醫(yī)保報銷金額長期偏離正常水平，大數(shù)據篩查顯示診療行為異常的醫(yī)生，會被系統(tǒng)自動預警，進而開展現(xiàn)場核查，排查虛構診療、違規(guī)結算等問題。

4. 違規(guī)使用藥品、耗材的醫(yī)生

存在超量開藥、串換藥品、濫用高值耗材、倒賣回流藥等行為嫌疑的醫(yī)生，將被重點核查藥品耗材使用記錄、處方留存、收費憑證，嚴打涉藥違規(guī)行為。

5. 病歷書寫不規(guī)范、弄虛作假的醫(yī)生

電子病歷修改留痕、事后補錄、偽造患者簽名、診療記錄與實際不符的醫(yī)生，是飛檢嚴查的重點。如今病歷全程可追溯，細微修改都會留下痕跡，弄虛作假難逃監(jiān)管。

觸碰即罰！這5種行為，一律從嚴查處

2026年醫(yī)保飛檢緊盯醫(yī)保基金使用全流程，對以下5種違規(guī)行為零容忍，一經查實，不僅面臨罰款、扣減醫(yī)保額度，情節(jié)嚴重的將暫停醫(yī)保結算資格、吊銷執(zhí)業(yè)證書，涉嫌犯罪的移送司法機關：

1. 虛構診療、虛假住院、偽造病歷

通過虛構患者病情、偽造診療記錄、違規(guī)辦理虛假住院，套取醫(yī)保基金的行為，屬于欺詐騙保重罪。無論是偽造病歷、代簽簽名，還是無診療行為違規(guī)結算，都會被從嚴追責，按騙保金額處以3-5倍罰款。

2. 重復收費、超標準收費、串換項目

違規(guī)分解診療項目、重復收取檢查治療費、超標準定價收費、串換醫(yī)保項目違規(guī)結算，是歷年飛檢查處的高頻問題。今年將精準核對收費項目與實際診療內容，杜絕各類違規(guī)收費亂象。

3. 過度診療、過度檢查、濫用藥品耗材

違反臨床診療規(guī)范，隨意開具不必要的檢查、化驗，超適應癥用藥、濫用高值耗材，加重患者負擔和基金浪費的行為，將被全面排查。監(jiān)管部門將對照診療指南，從嚴判定過度醫(yī)療行為。

4. 非醫(yī)保項目違規(guī)納入醫(yī)保結算

將美容養(yǎng)生、自費保健品、非醫(yī)保診療項目等，違規(guī)串換成醫(yī)保項目報銷，套取醫(yī)保基金的行為，一律嚴查嚴處，絕不姑息。

5. 倒賣藥品、空刷醫(yī)保憑證、超量開藥

勾結他人倒賣醫(yī)保回流藥、空刷醫(yī)保卡套取基金、違反處方規(guī)定超量開藥、為他人違規(guī)開藥等行為，屬于嚴重欺詐騙保，不僅追究醫(yī)師責任，還會聯(lián)動追責相關機構和個人。

醫(yī)客說

合規(guī)行醫(yī)提示：守住紅線，平安執(zhí)業(yè)

2026年醫(yī)保監(jiān)管只會越來越嚴，全覆蓋、智能化、常態(tài)化的飛檢模式，讓違規(guī)行為無處遁形。在此提醒廣大醫(yī)務工作者：

?嚴格規(guī)范病歷書寫，做到診療、記錄、收費、用藥完全一致；

?恪守臨床診療規(guī)范，杜絕過度醫(yī)療、違規(guī)收費等行為；

?主動自查自糾，及時整改隱患，避免小問題釀成大風險；

?守住醫(yī)德底線，不碰欺詐騙保紅線，守護好醫(yī)保基金和個人執(zhí)業(yè)生涯。

醫(yī)保飛檢不是一陣風，而是長期堅守的監(jiān)管常態(tài)。合規(guī)行醫(yī)、規(guī)范執(zhí)業(yè)，既是對患者負責，也是對自己的職業(yè)負責。各位同行務必提高警惕，對照嚴查清單自查自糾，穩(wěn)穩(wěn)守住執(zhí)業(yè)底線，遠離違規(guī)風險。

【責編】醫(yī)客君

【文章來源】本文結合國家醫(yī)保局2026年醫(yī)保飛檢政策整理，僅供醫(yī)務工作者合規(guī)參考

【圖片來源】網絡

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