醫(yī)保基金的“緊箍咒”，正在越收越緊，這早已不是一句空話。

最近，四川全省鋪開的醫(yī)保基金管理突出問題系統(tǒng)整治，徹底刷屏醫(yī)療圈，一連串硬核數(shù)據(jù)，足以讓每一位醫(yī)護(hù)人員警醒：立案查處4249人、追責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一把手”500余人、累計(jì)追回醫(yī)保基金23.34億元、退還群眾違規(guī)收費(fèi)4275萬元。

這場(chǎng)整治，不是走過場(chǎng)的專項(xiàng)檢查，而是多部門聯(lián)動(dòng)、執(zhí)紀(jì)執(zhí)法閉環(huán)推進(jìn)的嚴(yán)管行動(dòng)，更是給全體醫(yī)護(hù)、醫(yī)院管理者敲響的警鐘。天天和醫(yī)保打交道，哪些事能做、哪些紅線絕不能碰，監(jiān)管風(fēng)向有何變化，今天咱們掰開揉碎講清楚。

一、絕非醫(yī)保局單打獨(dú)斗，多部門聯(lián)動(dòng)，違規(guī)追責(zé)無死角

不少醫(yī)護(hù)以往有個(gè)誤區(qū)：醫(yī)保違規(guī)頂多就是醫(yī)保局上門查賬，補(bǔ)繳罰款、整改了事。但這次四川的整治，徹底打破了這種僥幸心理。

此次行動(dòng)由四川省紀(jì)委監(jiān)委牽頭，聯(lián)合醫(yī)保、法院、檢察院、公安、衛(wèi)健等多部門重拳出擊，搭建起“黨委領(lǐng)導(dǎo)、紀(jì)委監(jiān)督、部門主責(zé)、上下聯(lián)動(dòng)、全域覆蓋”的全鏈條監(jiān)管體系，這是一場(chǎng)自上而下的執(zhí)紀(jì)行動(dòng)，而非普通的行業(yè)自查。

省紀(jì)委監(jiān)委直接下發(fā)責(zé)任清單，緊盯4大類28項(xiàng)具體問題，下沉督導(dǎo)全省70多家縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，問題不整改絕不收手。市縣兩級(jí)同步跟進(jìn)，穿透式檢查全覆蓋，從省級(jí)三甲醫(yī)院，到基層村衛(wèi)生室，沒有一處監(jiān)管盲區(qū)。

更關(guān)鍵的是，紀(jì)檢監(jiān)督、行政監(jiān)管、司法懲戒、行業(yè)自律徹底打通，線索互通、數(shù)據(jù)共享、案件聯(lián)查。一旦查實(shí)醫(yī)保違規(guī)，絕不只是簡單的行政處罰，紀(jì)委倒查追責(zé)、公安司法同步介入，涉嫌犯罪的，直接追究刑事責(zé)任。

這釋放出最明確的信號(hào)：醫(yī)保基金違規(guī)，再也不是“罰酒三杯”，違紀(jì)違法的代價(jià)，遠(yuǎn)比想象中更沉重。

二、四類高頻違規(guī)亂象，全是臨床易踩坑，務(wù)必警惕

此次整治劍指醫(yī)保領(lǐng)域頑疾，嚴(yán)查的都是日常診療中，稍不留意就會(huì)觸碰的紅線，每一類都有真實(shí)案例佐證，同行們務(wù)必對(duì)照自查。

1. 基層重災(zāi)區(qū)：過度診療、違規(guī)收費(fèi)

為了片面增收，隨意開展不必要的檢查、開具無關(guān)治療、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，這類行為在部分基層機(jī)構(gòu)曾被當(dāng)作“常規(guī)操作”，如今已成為嚴(yán)查重點(diǎn)。

達(dá)州某鎮(zhèn)衛(wèi)生院因過度診療被徹查，不僅全額追繳套取的醫(yī)保基金，相關(guān)責(zé)任人全部被嚴(yán)肅處分，甚至丟掉工作。茂縣僅這一類問題就查出61個(gè)，挽回基金損失百余萬元。別再把違規(guī)收費(fèi)當(dāng)成小事，在醫(yī)保監(jiān)管細(xì)則里，這就是實(shí)打?qū)嵉奶兹』鹦袨椋閷?shí)必追責(zé)。

2. 連根拔除：“回流藥”騙保黑色產(chǎn)業(yè)鏈

藥品回流倒賣，一直是醫(yī)保基金的重大漏洞，也是此次整治的重中之重。四川全面推行藥品耗材追溯碼“依碼結(jié)算”，嚴(yán)格落實(shí)“無碼不采、無碼不收、無碼不付”，全省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全部接入監(jiān)管系統(tǒng)。

每一盒藥品從出廠、流通、開具到患者使用、醫(yī)保結(jié)算，全程可追溯。只要是醫(yī)保開出的藥品，在外二次銷售掃碼，系統(tǒng)就會(huì)立即預(yù)警，徹底斬?cái)唷伴_藥套現(xiàn)—倒賣藥品—回流銷售”的黑色鏈條。

僅試點(diǎn)地區(qū)，就排查出重復(fù)掃碼線索7.62萬條，檢查定點(diǎn)藥店813家，中止醫(yī)保協(xié)議25家、解除協(xié)議113家，追回違規(guī)資金403.82萬元。這類行為早已超出行業(yè)違規(guī)范疇，數(shù)額達(dá)標(biāo)即構(gòu)成刑事犯罪，此前多地已有涉案人員被判刑的先例。

3. 整治民生堵點(diǎn)：醫(yī)保服務(wù)不作為同樣追責(zé)

醫(yī)保監(jiān)管，既打擊惡意騙保，也整治履職不力。村衛(wèi)生室無法醫(yī)保結(jié)算、醫(yī)保退費(fèi)應(yīng)退未退，這類群眾反感的堵點(diǎn)問題，此次也被重點(diǎn)整治。

自貢推動(dòng)全市近千家村級(jí)衛(wèi)生室全部實(shí)現(xiàn)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，讓農(nóng)村患者在家門口就能刷醫(yī)保；南充南部縣嚴(yán)查退費(fèi)滯后問題，為2萬余名特殊人群清退醫(yī)保費(fèi)用480余萬元。這說明，該落實(shí)的醫(yī)保福利不落地、該保障的群眾權(quán)益不兌現(xiàn)，同樣會(huì)被追責(zé)問責(zé)。

4. 壓實(shí)主體責(zé)任：“一把手”帶頭被查，領(lǐng)導(dǎo)難逃其咎

以往不少醫(yī)院管理者覺得，醫(yī)保違規(guī)是科室、醫(yī)生的個(gè)人問題，自己不知情就無需擔(dān)責(zé)。這次整治徹底推翻了這一認(rèn)知，全省共查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)及監(jiān)管部門“一把手”500余人。

醫(yī)保基金出問題，首先倒查機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人主體責(zé)任、分管領(lǐng)導(dǎo)一崗雙責(zé)、科室主任管理責(zé)任，徹底杜絕“個(gè)人違規(guī)、機(jī)構(gòu)無責(zé)”“下屬犯錯(cuò)、領(lǐng)導(dǎo)免責(zé)”的情況，層層壓實(shí)責(zé)任，杜絕管理缺位。

三、大數(shù)據(jù)精準(zhǔn)監(jiān)管，違規(guī)行為再也藏不住

如今的醫(yī)保監(jiān)管，早已告別人工查賬、事后追繳的舊模式，邁入大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管時(shí)代，每一筆診療、每一項(xiàng)收費(fèi)，都在嚴(yán)密監(jiān)控之下。

四川搭建起事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管的三道防線，完善醫(yī)保智能監(jiān)管規(guī)則庫，僅2025年就初篩違規(guī)數(shù)據(jù)1500余萬條，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)主動(dòng)自查退回醫(yī)保基金3387萬余元。

這意味著，以往是結(jié)算后查賬追責(zé)，現(xiàn)在開處方、錄醫(yī)囑、上傳收費(fèi)項(xiàng)目的瞬間，系統(tǒng)就會(huì)實(shí)時(shí)預(yù)警。入院指征是否合理、診療項(xiàng)目是否合規(guī)、藥品耗材是否超量，大數(shù)據(jù)一目了然，直接把違規(guī)行為攔在結(jié)算前。

多地更是搭建專屬監(jiān)管模型，緊盯10余項(xiàng)核心指標(biāo)，不定期突擊核查，形成閉環(huán)監(jiān)管。四川還創(chuàng)新推行醫(yī)保從業(yè)人員“駕照式記分”管理，個(gè)人違規(guī)累計(jì)記分，會(huì)面臨談話提醒、暫停甚至終止醫(yī)保支付資格，記分隨人走，更換執(zhí)業(yè)單位也無法清零，直接把監(jiān)管責(zé)任壓實(shí)到每一位醫(yī)護(hù)身上。

四、嚴(yán)監(jiān)管不是為難行業(yè)，只為守住救命錢

面對(duì)越來越嚴(yán)的醫(yī)保監(jiān)管，不少醫(yī)護(hù)覺得束手束腳，其實(shí)大可不必。醫(yī)保基金是群眾的看病錢、救命錢，也是醫(yī)療行業(yè)平穩(wěn)運(yùn)行的生命線，嚴(yán)管嚴(yán)查的，從來都是欺詐騙保、違規(guī)濫收的亂象，而非正常的診療行為。

在嚴(yán)監(jiān)管的同時(shí)，便民惠民舉措也同步落地。川渝兩地二級(jí)以上公立醫(yī)院檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)項(xiàng)目擴(kuò)至222項(xiàng)，累計(jì)惠及患者646萬人次，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用超5億元，既減輕了患者負(fù)擔(dān)，也讓醫(yī)護(hù)免去重復(fù)檢查的繁瑣，專心做好臨床診療。

同時(shí)，四川持續(xù)筑牢困難群眾醫(yī)保保障底線，低收入人群、脫貧人口參保率穩(wěn)定在99.9%以上，兜牢民生保障底線。

這場(chǎng)醫(yī)保整治，絕不是一陣風(fēng)，而是全國醫(yī)保監(jiān)管常態(tài)化、嚴(yán)細(xì)化的縮影。多部門聯(lián)動(dòng)執(zhí)紀(jì)、大數(shù)據(jù)全程監(jiān)控、責(zé)任壓實(shí)到個(gè)人，醫(yī)保監(jiān)管的籠子只會(huì)越扎越緊。

醫(yī)客說

醫(yī)保監(jiān)管收緊，我們?nèi)绾渭仁氐拙€又護(hù)初心？

作為一線醫(yī)生，看到四川醫(yī)保整治的“硬核數(shù)據(jù)”，內(nèi)心五味雜陳。一方面，我們深知醫(yī)保基金是患者的“救命錢”，嚴(yán)管是必然趨勢(shì)；另一方面，臨床工作的復(fù)雜性又讓我們時(shí)常陷入“規(guī)范”與“現(xiàn)實(shí)”的兩難。

我們支持嚴(yán)管，因?yàn)檫@是對(duì)醫(yī)療公平的守護(hù)。

過去，個(gè)別機(jī)構(gòu)“過度診療”“掛床住院”等行為，不僅浪費(fèi)基金，更透支了患者對(duì)醫(yī)療行業(yè)的信任。如今，多部門聯(lián)動(dòng)、大數(shù)據(jù)監(jiān)控、責(zé)任壓實(shí)到個(gè)人，確實(shí)讓違規(guī)行為無處遁形。當(dāng)看到“一把手”被追責(zé)、違規(guī)者被嚴(yán)懲，我們感受到的是監(jiān)管層“零容忍”的決心——這不僅是對(duì)基金的保護(hù)，更是對(duì)所有合規(guī)行醫(yī)者的尊重。

但我們也有困惑：如何在“紅線”內(nèi)做好臨床？

比如，老年患者合并多種慢性病，用藥方案需兼顧療效與經(jīng)濟(jì)性，稍有不慎就可能被系統(tǒng)判定為“超量開藥”；基層醫(yī)院設(shè)備有限，遇到復(fù)雜病例轉(zhuǎn)診前的基礎(chǔ)檢查，也可能被質(zhì)疑“過度診療”。這些“灰色地帶”的存在，讓醫(yī)生不得不花費(fèi)大量精力研究醫(yī)保規(guī)則，甚至因擔(dān)心“踩線”而放棄一些對(duì)患者有益但費(fèi)用略高的治療方案。

我們期待更清晰的“指南針”與更包容的“緩沖帶”。

監(jiān)管的目的是規(guī)范，而非束縛。希望未來能出臺(tái)更細(xì)化的臨床路徑指引，明確哪些檢查、治療屬于“合理必要”，減少醫(yī)生的“試錯(cuò)成本”；同時(shí)，建立容錯(cuò)機(jī)制，對(duì)因探索性治療、疑難病例判斷導(dǎo)致的輕微偏差，給予一定的解釋空間。畢竟，醫(yī)學(xué)是充滿不確定性的科學(xué)，醫(yī)生的每一次決策都關(guān)乎生命，不能簡單用“數(shù)據(jù)”一刀切。

更重要的是，嚴(yán)管之外，請(qǐng)看見醫(yī)生的付出與堅(jiān)守。

當(dāng)我們加班加點(diǎn)搶救患者時(shí)，當(dāng)我們?yōu)榛颊吖?jié)省每一分醫(yī)保基金時(shí)，當(dāng)我們拒絕紅包、拒收回扣時(shí)，這些“看不見的努力”同樣值得被肯定。醫(yī)保監(jiān)管不應(yīng)只盯著“違規(guī)”，更要關(guān)注“合規(guī)者”的權(quán)益——比如提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、優(yōu)化績效考核機(jī)制，讓醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值得到合理回報(bào)，才能從根本上減少“鋌而走險(xiǎn)”的動(dòng)機(jī)。

醫(yī)保基金的“緊箍咒”越收越緊，是挑戰(zhàn)，更是機(jī)遇。它倒逼我們回歸醫(yī)療本質(zhì)：以患者為中心，用專業(yè)能力而非“套路”贏得信任。作為醫(yī)生，我們?cè)概c監(jiān)管同向而行，既守好“救命錢”的底線，也護(hù)住“治病救人”的初心。唯有如此，才能讓醫(yī)療行業(yè)真正回歸“健康所系，性命相托”的本真。

【責(zé)編】醫(yī)客君

【文章來源】中國紀(jì)檢監(jiān)察報(bào)

【圖片來源】網(wǎng)絡(luò)

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