來(lái)源 | 醫(yī)脈通心血管

PART 01

病例概述

一名42歲女性糖尿病患者，因突發(fā)右側(cè)劇烈胸痛放射至右上肢2小時(shí)就診。

患者既往無(wú)胸痛、暈厥、心悸或呼吸困難發(fā)作史。入院查體：血壓 110/70 mmHg，脈搏規(guī)則，心率90 次/分；頸靜脈壓無(wú)升高；心臟聽(tīng)診心音正常，未聞及額外心音或雜音。初始12導(dǎo)聯(lián)心電圖如圖1所示。

圖1 入院時(shí)12導(dǎo)聯(lián)心電圖

結(jié)合患者病史及心電圖，最有可能的診斷是什么？后續(xù)應(yīng)如何處理？

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PART 02

心電圖解析

入院時(shí)心電圖（圖1）顯示：V?及 aVR 導(dǎo)聯(lián) ST段抬高，下壁導(dǎo)聯(lián)、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)及V?-V?導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)廣泛ST段壓低；同時(shí)可見(jiàn)電軸顯著右偏及R 波遞增不良。

在急性冠脈綜合征（ACS）胸痛患者的評(píng)估中，aVR 導(dǎo)聯(lián)具有重要診斷價(jià)值。aVR及V?導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，伴多導(dǎo)聯(lián)廣泛ST段壓低，提示左主干病變或三支血管病變。在前壁心肌梗死時(shí)，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高則提示左前降支近段閉塞。據(jù)此，圖1心電圖符合高危非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）表現(xiàn)，需高度警惕左主干或三支血管受累。

但進(jìn)一步分析可見(jiàn)：Ⅰ、aVL及Ⅱ?qū)?lián)P波倒置，胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良，結(jié)合電軸右偏，強(qiáng)烈提示右位心（Dextrocardia）可能。若該假設(shè)成立，將心電圖左右導(dǎo)聯(lián)反接后可見(jiàn)：Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)及胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，因此本例實(shí)際為前側(cè)壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。

PART 03

患者診療經(jīng)過(guò)

為校正右位心影響，將左右上肢電極反接，同時(shí)將胸導(dǎo)聯(lián)放置于患者右側(cè)胸壁。復(fù)查心電圖（圖2）顯示：V?-V?、Ⅰ及aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)對(duì)應(yīng)性ST段壓低，證實(shí)了此前判斷。胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增恢復(fù)正常，Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)P波方向亦恢復(fù)正常。因此，本例實(shí)為右位心掩蓋的前側(cè)壁STEMI，其心電圖表現(xiàn)偽裝成了NSTEMI。

圖2 將胸導(dǎo)聯(lián)置于右側(cè)胸壁、同時(shí)反接左右上肢電極后復(fù)查心電圖，顯示為前側(cè)壁STEMI

胸部X線片（圖3A）及床旁超聲心動(dòng)圖確診右位心，可見(jiàn)心尖位于右側(cè)，支氣管解剖結(jié)構(gòu)與腹腔臟器呈鏡像改變，符合全內(nèi)臟反位表現(xiàn)。患者接受負(fù)荷劑量抗血小板藥物及他汀類藥物治療后，緊急轉(zhuǎn)運(yùn)行冠狀動(dòng)脈造影。造影時(shí)在透視下啟用反相功能校正右位心后，證實(shí)為左前降支近段閉塞（圖3B）。于左前降支植入支架，實(shí)現(xiàn)充分血流灌注，胸痛癥狀緩解（圖3C）。

圖3 胸部X線及造影影像

A：胸部X線片示內(nèi)臟反位合并右位心，心尖位于右側(cè)胸腔，胃泡氣體影亦位于右側(cè)。B：透視下開(kāi)啟左右反相模式后，前后位頭傾投影視圖示左前降支近段閉塞。C：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后，左前降支血流恢復(fù)良好。

排除Kartagener綜合征及異位綜合征，未發(fā)現(xiàn)其他心臟畸形。患者在優(yōu)化藥物治療方案后出院，隨訪期間恢復(fù)良好。

PART 04

右位心與ST段抬高型心肌梗死

右位心伴全內(nèi)臟反位是一種極為罕見(jiàn)的先天性心臟異常，發(fā)病率約為1/12000。其肢體導(dǎo)聯(lián)典型的心電圖特征由心臟鏡像方位所致，可表現(xiàn)為Ⅰ導(dǎo)聯(lián)波形倒置、Ⅱ與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)及aVL與aVR導(dǎo)聯(lián)波形互換。需注意，由左右上肢電極接反導(dǎo)致的“技術(shù)性右旋心”心電圖表現(xiàn)與此高度相似，但胸側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)R波遞增正常且P波直立，可與真性右位心相鑒別。

常規(guī)心電圖中，V?導(dǎo)聯(lián)是唯一反映右心室電活動(dòng)的胸前導(dǎo)聯(lián)。因此，對(duì)于心臟呈鏡像反位的患者，若按常規(guī)方法在左側(cè)胸壁記錄心電圖，當(dāng)前壁心肌梗死發(fā)作時(shí)，ST段抬高自然僅局限于V?導(dǎo)聯(lián)。值得注意的是，右位心患者胸前導(dǎo)聯(lián)波形異常，源于室間隔除極異常及心臟鏡像方位；而下壁導(dǎo)聯(lián)不受影響，因?yàn)樾呐K在上下軸的除極與方位均正常。故而，合并右位心的下壁STEMI患者，下壁導(dǎo)聯(lián)仍可出現(xiàn)ST段抬高。

本例中，下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)對(duì)應(yīng)性ST段壓低（圖1）是指向正確診斷的重要線索。有趣的是，合并右位心與內(nèi)臟反位的患者，典型胸痛本應(yīng)位于胸骨后或左側(cè)胸壁并向左上肢放射，卻反而表現(xiàn)為右側(cè)胸痛并向右上肢放射。現(xiàn)行指南要求，至少2個(gè)解剖學(xué)相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高方可診斷STEMI。及時(shí)識(shí)別右位心并規(guī)范重置心電圖導(dǎo)聯(lián)位置，對(duì)避免誤診、保障早期干預(yù)至關(guān)重要。

核心要點(diǎn)

• 心電圖診斷右位心的重要線索包括：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)波形整體倒置（P波、T波及QRS波均倒置）、Ⅱ?qū)?lián)P波倒置、胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良。

• 合并下壁STEMI的右位心患者，下壁導(dǎo)聯(lián)仍如常出現(xiàn)ST段抬高。

• 合并前壁STEMI的右位心患者，胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高僅局限于V導(dǎo)聯(lián)；下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)對(duì)應(yīng)性ST段壓低，是重要診斷線索。

• 通過(guò)反接上肢導(dǎo)聯(lián)電極并將胸導(dǎo)聯(lián)置于右胸，可恢復(fù)正常心電圖方位，有助于顯示真實(shí)的缺血圖形。

• 需強(qiáng)調(diào)，心電圖中常被忽視的aVR導(dǎo)聯(lián)，在ACS及右位心病例鑒別診斷中可提供關(guān)鍵診斷信息。

信源：Akkineni KP, Akkineni MP, Bansal R. Deceptive Clues: When the Obvious Isn't the Answer. Circulation. 2025 Aug 26;152(8):560-562. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.125.076045. Epub 2025 Aug 25. PMID: 40854013.

責(zé)編｜Atai

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