一、高危患者快速順序插管：

2026年臨床醫(yī)生與研究者的必讀更新

『快速順序插管』（Rapid Sequence Intubation, RSI）自1970年由Stept和Safar首次提出以來，始終是危重患者氣道管理的核心技術(shù)。其核心理念是通過快速給予催眠藥和肌松藥，最大限度地縮短氣道反射消失與氣道保護建立之間的時間間隔，同時預(yù)防胃內(nèi)容物誤吸和繼發(fā)性腦損傷。然而，RSI的傳統(tǒng)范式正面臨深刻反思——在預(yù)防誤吸的同時，如何避免低氧血癥和血流動力學(xué)崩潰？近期發(fā)表于《Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine》的一篇敘述性綜述，梳理了RSI在高危患者中的應(yīng)用證據(jù)，為臨床醫(yī)生提供了實踐框架。

二、流行病學(xué)與適應(yīng)癥：哪些患者真正需要RSI ？

在擇期手術(shù)患者中，即便已遵循標(biāo)準(zhǔn)禁食時間，某些合并癥如食管裂孔疝、有癥狀的胃食管反流病、減重手術(shù)史以及糖尿病胃輕癱等，均可導(dǎo)致胃排空延遲。對于接受GLP-1受體激動劑治療的患者，新興證據(jù)提示即使標(biāo)準(zhǔn)禁食后仍可能殘留大量胃內(nèi)容物。

在急診手術(shù)場景下，多數(shù)患者無法保證6小時以上的禁食時間，創(chuàng)傷、劇痛以及腸梗阻、上消化道出血等本身即構(gòu)成誤吸高危因素。產(chǎn)科患者因生理性胃排空延遲和食管下段括約肌張力下降，同樣需要特別關(guān)注。當(dāng)無法確定禁食狀態(tài)或存在上述危險因素時，麻醉醫(yī)生應(yīng)默認“飽胃”進行管理，床旁胃部超聲可幫助確認胃內(nèi)容物是否存在及性質(zhì)。

三、RSI的風(fēng)險：半數(shù)患者至少發(fā)生一次不良事件 ？

RSI并非毫無風(fēng)險。數(shù)據(jù)顯示，近50%的患者在插管過程中至少發(fā)生一次圍插管期不良事件。最常見的是心血管不穩(wěn)定，發(fā)生率高達42.6%，但其定義在不同研究中存在差異：從收縮壓低于65mmHg，到需要增加血管活性藥物，再到液體推注超過15mL/kg等。

首次插管成功是實現(xiàn)安全RSI的核心目標(biāo)——多次嘗試與不良事件增加密切相關(guān)。雖然在外科患者中由于視頻喉鏡的普及，首次插管失敗率低于5%，但在ICU和急診科仍高達30%。因此，RSI需要嫻熟的技術(shù)、合理的藥物選擇以及及時處理并發(fā)癥的能力。

四、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵技術(shù)

圖1：圍誘導(dǎo)期時間軸和快速序列誘導(dǎo)的修改

01

預(yù)充氧：非侵入性通氣成為首選

有效的預(yù)充氧是預(yù)防圍插管期低氧血癥的關(guān)鍵。多項研究證實，非侵入性通氣（NIV）在預(yù)充氧效果上顯著優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)面罩，尤其是在低氧血癥患者中。高流量鼻導(dǎo)管氧療在非低氧血癥患者中可能不劣于面罩，但在嚴重低氧血癥中效果有限。『NIV聯(lián)合HFNO對預(yù)防低氧血癥具有疊加效應(yīng)。』半臥位可增強預(yù)充氧效果，尤其在肥胖患者中。在誘導(dǎo)與插管之間進行輕柔的面罩通氣是可行的，且可減少低氧血癥的發(fā)生而不增加誤吸風(fēng)險。

02

視頻喉鏡：已成為一線選擇

視頻喉鏡顯著提高首次插管成功率，尤其在高危患者中。近期NEJM研究證實，在急診科和ICU插管中，視頻喉鏡的首次成功率優(yōu)于直接喉鏡。在外科手術(shù)患者中，高角度視頻喉鏡較直接喉鏡減少了插管嘗試次數(shù)。

03

管芯與探條：常規(guī)使用獲益明確

隨著視頻喉鏡普及，管芯的使用也在增加。一項大型多中心隨機試驗顯示，使用管芯可顯著提高首次插管成功率。管芯使用存在罕見但嚴重并發(fā)癥（如軟組織穿孔）以及術(shù)后咽痛等常見不良反應(yīng)。關(guān)于探條與管芯的對比，一項涉及1102名危重患者的隨機試驗未發(fā)現(xiàn)兩者在首次成功率或嚴重低氧血癥發(fā)生率上存在顯著差異。

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環(huán)狀軟骨壓迫：不再常規(guī)推薦

自1961年Sellick提出以來，環(huán)狀軟骨壓迫旨在通過壓迫食管預(yù)防誤吸，但其有效性一直存有爭議。IRIS隨機試驗顯示，環(huán)狀軟骨壓迫組與非壓迫組在誤吸發(fā)生率上無差異，而壓迫組插管困難率更高。2021年一項Meta分析提示，環(huán)狀軟骨壓迫對首次插管成功率和喉鏡暴露無負面影響，但會略微延長插管時間并增加術(shù)后聲嘶風(fēng)險。目前共識建議：『僅在發(fā)生反流時施壓，若影響插管應(yīng)立即解除。食管破裂患者禁用環(huán)狀軟骨壓迫，頸椎損傷患者相對禁忌。』

05

胃部床邊超聲：評估誤吸風(fēng)險的有力工具

胃部超聲是一種快速簡便的技術(shù)，可幫助評估誤吸風(fēng)險。『推薦采用右側(cè)臥位下的胃竇矢狀切面掃描』；當(dāng)患者活動受限時，可在仰臥位或床頭抬高45°下進行評估，對診斷胃內(nèi)容量>1.5mL/kg的敏感度可達75-91%。

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鼻胃管管理：選擇性而非常規(guī)

『目前證據(jù)不支持常規(guī)在誘導(dǎo)前置入鼻胃管以降低誤吸風(fēng)險。』對于已有鼻胃管的患者，在特定高危場景（如胃出口梗阻、腸梗阻、胃極度擴張或活動性上消化道出血）下進行吸引和減壓可能獲益。然而，誘導(dǎo)前立即置入鼻胃管可能引發(fā)疼痛、干嘔或反流，反而增加誤吸風(fēng)險。是否移除已存在的鼻胃管應(yīng)個體化決策——它可能影響面罩密封或輕微干擾喉鏡暴露，但在已知胃擴張患者中，留置鼻胃管有利于持續(xù)減壓并防止正壓通氣時的胃脹氣。

07

預(yù)防性血管活性藥物：在高危患者中考慮使用

血流動力學(xué)儲備受損的患者可能從預(yù)防性血管加壓支持中獲益。誘導(dǎo)前或誘導(dǎo)時給予『小劑量去氧腎上腺素或去甲腎上腺素（0.02-0.06μg/kg/min）』的輸注，已在觀察性研究和臨床實踐中顯示出減輕血壓下降的效果。這一策略在『固定性流出道梗阻（如重度主動脈瓣狹窄）、肺動脈高壓或右心室功能不全』的患者中尤為重要。

08

預(yù)防性液體輸注：不再常規(guī)推薦

近期高質(zhì)量證據(jù)不支持常規(guī)誘導(dǎo)前給予晶體液推注以預(yù)防圍插管期低血壓。PREPARE系列隨機試驗證實，誘導(dǎo)前晶體液推注并未減少危重成人患者的心血管崩潰、嚴重低血壓或死亡率。因此，液體輸注應(yīng)個體化，僅用于有明確臨床或超聲證據(jù)顯示低血容量的患者，并需警惕心功能不全或ARDS患者中過量液體的潛在危害。

圖2：基于當(dāng)前文獻的作者建議。

09

藥物選擇：充分考慮患者狀態(tài)

『依托咪酯是RSI中常用的短效鎮(zhèn)靜藥』，起效迅速且血流動力學(xué)穩(wěn)定，推薦劑量『0.2-0.3mg/kg』。其作用于GABA受體，對心血管影響極小，尤其適用于低血壓或心功能儲備受損的患者。近期NEJM發(fā)表的RSI試驗在2000余例危重患者中比較了依托咪酯與氯胺酮，發(fā)現(xiàn)兩者28天死亡率無顯著差異，但氯胺酮組心血管崩潰發(fā)生率更高（22.1% vs 17.0%），『提示在膿毒癥和病情嚴重程度較高的患者中，依托咪酯仍是首選的誘導(dǎo)藥物。』

丙泊酚因其起效快、作用時間短及止吐特性被廣泛使用，『推薦劑量2-3mg/kg適用于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者』。目前手術(shù)室中超過80%的患者使用丙泊酚進行誘導(dǎo)。然而，其劑量依賴性低血壓和心肌抑制限制了在循環(huán)不穩(wěn)定患者中的應(yīng)用。

氯胺酮具有解離麻醉和鎮(zhèn)痛特性，推薦劑量1-2mg/kg，因其維持血壓的效應(yīng)常用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者。氯胺酮保留氣道反射，在某些場景下具有優(yōu)勢。近期研究表明，與依托咪酯相比，氯胺酮可能與危重插管患者死亡率降低相關(guān)。『“氯胺酮+丙泊酚”（ketofol）組合可利用氯胺酮的血流動力學(xué)穩(wěn)定性和丙泊酚的鎮(zhèn)靜深度，實現(xiàn)平衡麻醉，降低低血壓風(fēng)險』。但需進一步研究明確其在危重患者中的最佳角色。

環(huán)丙酚與瑞馬唑侖作為新型催眠藥正引起關(guān)注。環(huán)丙酚是丙泊酚的結(jié)構(gòu)類似物，在GABA-A受體上具有更高效能，早期研究顯示其注射痛更少、低血壓發(fā)生率更低，且『在重度主動脈瓣狹窄患者中顯示出比丙泊酚更好的血流動力學(xué)穩(wěn)定性』。瑞馬唑侖是酯類苯二氮?類藥物，起效迅速（60-90秒）、作用可預(yù)測，血流動力學(xué)優(yōu)于丙泊酚，且可被氟馬西尼逆轉(zhuǎn)。然而，這兩種藥物在RSI中的證據(jù)仍有限，臨床應(yīng)用需個體化并等待更多證據(jù)。

應(yīng)謹慎使用的藥物：『咪達唑侖』起效較慢，在RSI所需的高劑量下可產(chǎn)生劑量依賴性血管擴張和心肌抑制。近期隊列研究顯示，與氯胺酮或依托咪酯相比，『咪達唑侖與更高的圍插管期低血壓率相關(guān)』。阿片類藥物方面，『芬太尼』等誘導(dǎo)前給藥與嚴重誘導(dǎo)后低血壓獨立相關(guān)，在血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者中應(yīng)避免常規(guī)使用。

利多卡因可減輕插管的交感反應(yīng)、降低麻醉藥需求，并可能減少誘導(dǎo)后血壓下降。研究表明誘導(dǎo)前給予利多卡因1mg/kg可顯著減少丙泊酚用量，并帶來更好的血流動力學(xué)穩(wěn)定性。在老年非心臟手術(shù)患者中，利多卡因聯(lián)合丙泊酚的誘導(dǎo)方案較芬太尼-丙泊酚方案的低血壓發(fā)生率更低。

肌松藥的選擇：『琥珀膽堿』作為去極化肌松藥，起效快（約30秒）、作用時間短（10-15分鐘），推薦劑量1-1.5mg/kg。但其在長期制動、燒傷或擠壓傷患者中禁用，因存在嚴重高鉀血癥致心律失常風(fēng)險。『羅庫溴銨』是非去極化肌松藥的主要替代選擇，推薦劑量1-1.2mg/kg，起效迅速（約60秒），作用時間較長（30-90分鐘）。羅庫溴銨的效果可被舒更葡糖快速可逆逆轉(zhuǎn)。

給藥順序：雖然鎮(zhèn)靜劑先給藥是標(biāo)準(zhǔn)做法，但急診科和ICU嘗試先給肌松藥以縮短插管時間。現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示這一做法不增加知曉風(fēng)險，但證據(jù)多來源于監(jiān)護條件有限的院前環(huán)境，臨床獲益尚不確定。『在院內(nèi)常規(guī)RSI中，催眠藥先于肌松藥給藥仍為標(biāo)準(zhǔn)做法。』

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準(zhǔn)備與團隊協(xié)作：RSI成功的基石

充分的患者準(zhǔn)備是優(yōu)化RSI結(jié)局的關(guān)鍵。頭高位或反Trendelenburg位可增強預(yù)充氧效果，延長安全窒息時間，尤其在肥胖或危重患者中。有效的預(yù)充氧對于最大化氧儲備至關(guān)重要。應(yīng)盡可能在誘導(dǎo)前建立大口徑靜脈通路，高危患者可考慮第二條通路。

五、總結(jié)

2026年的RSI必須在預(yù)防誤吸與避免低氧血癥和血流動力學(xué)不穩(wěn)定之間找到精細的平衡點。雖然預(yù)充氧和快速給藥等核心要素依然關(guān)鍵，但更靈活、更細致的策略已然成形——環(huán)狀軟骨壓迫不再常規(guī)推薦，輕柔通氣和窒息氧合在合適患者中是安全的。當(dāng)視頻喉鏡可用時，聯(lián)合使用管芯應(yīng)作為一線方案以最大化首次插管成功率，這一目標(biāo)與預(yù)防低氧血癥和誘導(dǎo)后低血壓同等重要。在血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者中，氯胺酮和依托咪酯是首選的誘導(dǎo)藥物。

參考文獻

Boulos NM, Schoettker P, Delaporte A, Freund Y, Grillot N, Joosten A. Rapid sequence intubation in high-risk patients: what clinicians and researchers must know - a narrative review. Anaesth Crit Care Pain Med. Published online February 7, 2026.