患者牛先生（35歲）以言語(yǔ)不能、右側(cè)肢體無(wú)力1小時(shí)為代主訴至市醫(yī)院就診，入院診斷為：1.腦梗、腦梗死；2.腦動(dòng)脈閉塞；3.高血壓病3級(jí)，極高危組。

當(dāng)日18時(shí)43分，醫(yī)生向家屬告知了介入手術(shù)的不良反應(yīng)、意外情況及并發(fā)癥后，家屬在《神經(jīng)介入檢查同意書》上簽字。經(jīng)行大腦病損切除術(shù)+顱骨去骨瓣減壓術(shù)+顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)術(shù)，預(yù)后差。后經(jīng)治療效果不佳，且出現(xiàn)肝腎功能異常，臟器功能逐漸衰竭，多種血管活性藥物維持血壓，經(jīng)家屬商榷姑息治療，患者于入院2月后宣布臨床死亡。

出院診斷為：左側(cè)大腦半球大面積腦梗死；肺部感染、呼吸衰竭、膈肌功能衰退；腦疝；顱內(nèi)感染，腰大池引流；腦動(dòng)脈閉塞等。未尸檢。

患者家屬認(rèn)為市醫(yī)院診療行為存在過(guò)錯(cuò)，起訴要求市醫(yī)院及保險(xiǎn)公司賠償醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神撫慰金及鑒定費(fèi)等共計(jì)20余萬(wàn)元。

法院審理

醫(yī)療損害鑒定意見認(rèn)為，患者入院3小時(shí)后開始行腦血管造影，提示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段以遠(yuǎn)重度狹窄并血栓影，醫(yī)方選擇行靜脈溶栓橋接動(dòng)脈拉栓取栓術(shù)治療，符合規(guī)范要求；患者術(shù)后出現(xiàn)腦梗死，處理正確。

醫(yī)方存在以下過(guò)錯(cuò)行為：

1.病歷書寫不規(guī)范。病程記錄VTE首次評(píng)估和搶救記錄時(shí)間倒置，記錄不規(guī)范；搶救記錄內(nèi)容記載邏輯不清，記錄不完整。

2.告知不充分。醫(yī)方對(duì)于患者病情的危重性，是否存在替代醫(yī)療方案，手術(shù)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥以及術(shù)后預(yù)后差等，均沒有進(jìn)行充分的告知，影響了患者家屬對(duì)于患者疾病嚴(yán)重性的認(rèn)知及根據(jù)患者病情的嚴(yán)重性選擇后續(xù)治療方式。

患者死亡后未行尸體病理解剖，臨床分析符合急性腦梗死、腦水腫、腦疝及并發(fā)癥導(dǎo)致的呼吸循環(huán)衰竭死亡，其自身疾病是導(dǎo)致死亡的原因。醫(yī)方雖存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為，但與患者死亡不存在因果關(guān)系。

一審法院認(rèn)為，本案系侵害患者知情同意權(quán)責(zé)任糾紛。根據(jù)鑒定意見，市醫(yī)院醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為侵犯了患方的知情同意權(quán)及選擇權(quán)，增加了患者因手術(shù)帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)額外支出，酌定其對(duì)此產(chǎn)生的各項(xiàng)損失承擔(dān)40%的賠償責(zé)任。

市醫(yī)院在保險(xiǎn)公司處投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，賠償限額為：累計(jì)責(zé)任限額4000000元；每次事故責(zé)任限額500000元；每人責(zé)任限額500000元；精神損害每人責(zé)任限額50000元。本次事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)，各項(xiàng)賠償金額不超出保險(xiǎn)合同約定的賠償限額，醫(yī)方承擔(dān)的賠償款項(xiàng)應(yīng)由保險(xiǎn)公司直接向患方進(jìn)行支付。最終判決保險(xiǎn)公司向患方支付保險(xiǎn)賠償金共計(jì)9萬(wàn)余元。

保險(xiǎn)公司不服，提起上訴。其認(rèn)為醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)與患者死亡無(wú)因果關(guān)系，醫(yī)院承擔(dān)的賠償責(zé)任并非基于診療過(guò)失造成的人身?yè)p害賠償，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。患者的治療是基于其自身疾病的必要治療，相關(guān)費(fèi)用的產(chǎn)生是治療自身疾病的必然結(jié)果，與告知是否充分沒有直接因果關(guān)系。

二審法院認(rèn)為，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)是醫(yī)方在提供診療服務(wù)過(guò)程中發(fā)生的，其性質(zhì)屬于未能履行法定義務(wù)的執(zhí)業(yè)過(guò)失。該過(guò)失雖然與患者的死亡后果沒有因果關(guān)系，但導(dǎo)致患方產(chǎn)生醫(yī)療過(guò)程中包括醫(yī)療費(fèi)等經(jīng)濟(jì)損失并造成嚴(yán)重精神損害，屬于保險(xiǎn)條款中約定的人身?yè)p害。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡(jiǎn)析

知情同意權(quán)作為患者在醫(yī)療活動(dòng)中的核心權(quán)利，本質(zhì)是尊重患者的人格尊嚴(yán)與自主決定權(quán)，排除醫(yī)療機(jī)構(gòu)的強(qiáng)制診療行為。我國(guó)《民法典》對(duì)此作出了明確規(guī)定：

“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者具體說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其明確同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。”

該規(guī)定是在繼承原《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》的基礎(chǔ)上，作了兩處關(guān)鍵性的修訂：

一是將“書面同意”修改為“明確同意”，表明立法者關(guān)注的焦點(diǎn)從形式上有無(wú)簽字，轉(zhuǎn)向了實(shí)質(zhì)上患者是否真正理解并同意。簽字只是證明同意的初步證據(jù)，但并非不可推翻的最終證據(jù)。

二是將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況中的說(shuō)明要求從“書面說(shuō)明”改為“具體說(shuō)明”，強(qiáng)化了告知內(nèi)容的實(shí)質(zhì)性要求。即醫(yī)方不能僅羅列格式化、模板化的風(fēng)險(xiǎn)條款，而必須結(jié)合患者的具體病情，對(duì)與該治療措施直接相關(guān)的特異性風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)生率、嚴(yán)重程度以及可供選擇的替代方案進(jìn)行有針對(duì)性的、通俗易懂的解釋。

該規(guī)定同時(shí)確立了知情同意權(quán)的兩層告知義務(wù)：

第一層為一般告知義務(wù)，即針對(duì)常規(guī)診療措施，醫(yī)務(wù)人員需向患者說(shuō)明病情與基礎(chǔ)醫(yī)療措施；

第二層為特殊告知義務(wù)，針對(duì)手術(shù)、特殊檢查、特殊治療等高風(fēng)險(xiǎn)診療行為，醫(yī)務(wù)人員需履行全面、具體、充分的告知義務(wù)，涵蓋醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代方案兩大核心內(nèi)容，同時(shí)明確告知對(duì)象優(yōu)先為患者本人，僅在患者無(wú)法知情時(shí)方可告知近親屬，且同意形式需為明確同意。這一規(guī)定摒棄了以往默示同意的模糊認(rèn)知，強(qiáng)化了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主動(dòng)告知義務(wù)。

本案中，醫(yī)方針對(duì)左側(cè)大腦半球大面積腦梗死、高血壓病3級(jí)極高危組的危重患者，僅簽署《神經(jīng)介入檢查同意書》，未充分告知病情的危重性、替代醫(yī)療方案、手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后極差的預(yù)后情況，導(dǎo)致患方對(duì)疾病嚴(yán)重性認(rèn)知不足、喪失合理的治療選擇權(quán)，違反了上述法律法規(guī)確立的全面告知義務(wù)，被法院認(rèn)定構(gòu)成知情同意權(quán)侵權(quán)。

傳統(tǒng)民事侵權(quán)責(zé)任需滿足過(guò)錯(cuò)、違法行為、損害后果、因果關(guān)系四大構(gòu)成要件，而在醫(yī)療知情同意權(quán)侵權(quán)中，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與患者核心人身?yè)p害（死亡、傷殘）的因果關(guān)系并非責(zé)任承擔(dān)的唯一前提，而是以醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)過(guò)失與患方經(jīng)濟(jì)損失、精神損害的因果關(guān)系為核心認(rèn)定依據(jù)。

患方的民事權(quán)益不僅包括生命權(quán)、身體權(quán)、健康權(quán)等物質(zhì)性人身權(quán)益，還包括自主選擇權(quán)、知情了解權(quán)等精神性人身權(quán)益，同時(shí)涵蓋因過(guò)錯(cuò)行為產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等財(cái)產(chǎn)權(quán)益，以及因侵權(quán)行為導(dǎo)致的精神損害撫慰金等非財(cái)產(chǎn)權(quán)益。

本案中，醫(yī)療損害鑒定意見明確患者自身疾病是導(dǎo)致死亡的原因，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)與患者死亡不存在因果關(guān)系，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在告知不充分、病歷書寫不規(guī)范的執(zhí)業(yè)過(guò)錯(cuò)。該過(guò)錯(cuò)直接導(dǎo)致患方基于錯(cuò)誤的病情認(rèn)知與康復(fù)期待，支出了大量醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)因患者最終死亡、治療效果未達(dá)預(yù)期，給患者家屬造成了嚴(yán)重的精神痛苦。該財(cái)產(chǎn)損失與精神損害均系醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)過(guò)錯(cuò)直接導(dǎo)致，因此，兩審法院均認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

另外，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的核心承保標(biāo)的，系醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，因執(zhí)業(yè)過(guò)失造成患者人身?yè)p害而依法應(yīng)承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。此處的執(zhí)業(yè)過(guò)失并不局限于直接引發(fā)患者死亡、傷殘的診療技術(shù)過(guò)錯(cuò)，而是全面覆蓋診療操作瑕疵、知情同意告知不當(dāng)、病歷管理不規(guī)范、護(hù)理履職不到位等各類違反法定診療義務(wù)的醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為。

本案中，保險(xiǎn)公司將保險(xiǎn)責(zé)任范圍作狹義限縮解釋，僅認(rèn)可因診療過(guò)失直接導(dǎo)致患者死亡、傷殘的人身?yè)p害賠償責(zé)任。該理解既不符合保險(xiǎn)合同本意，也背離了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的制度初衷，故其相應(yīng)上訴理由最終未被二審法院采納。

來(lái)源 | 醫(yī)法匯

編輯 | VOX

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