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心電圖知識是每一位醫(yī)護人員都要掌握的基本功，為什么在某些情況下做了反而“不合規(guī)”？內科醫(yī)生能否為患者做心電圖診斷？“醫(yī)學界”詢問了多位醫(yī)生的看法。

撰文 | 燕小六

據山東省級新聞網站“信網”近期報道，因超執(zhí)業(yè)范圍開展診療、病歷資料填寫不規(guī)范，某民營婦產專科醫(yī)院被處罰。

截圖來源：信網

媒體報道稱，行政處罰書顯示，該院使用一名內科醫(yī)生為7位患者進行心電圖檢查并出具診斷報告，并未按規(guī)定填寫一名患者病歷資料，根據相關規(guī)定被處以罰款3萬元，并沒收違法所得156.63元。

處罰確有法律依據，但不少臨床醫(yī)生感到困惑、不可思議。心電圖知識是每一位醫(yī)護人員都要掌握的基本功，為什么做了反而違法？現行的執(zhí)業(yè)范圍劃分體系，是否還能真實映射當下？

心電圖是基本操作

“頭回聽說這種處罰。”華東某三甲醫(yī)院心內科主任醫(yī)師直言，心電圖不是哪個科室的“專利”，而是行醫(yī)的基本功。

在這位從業(yè)數十年的心內科專家看來，心電圖屬于臨床“三基”——基本理論、基本知識、基本技能，是醫(yī)學教育中每個學生都必須掌握的檢查手段，所有臨床醫(yī)生在規(guī)范化培訓階段都接受過系統的心電圖操作和判讀訓練。

“一個患者癥狀不典型，他可能是心臟引起的問題，內科醫(yī)生第一時間想到做心電圖，這恰恰說明他是個好醫(yī)生，說明他有警覺性、有臨床思維。”該主任醫(yī)師說，“結果你告訴我，他必須等心電圖室的人來出報告才行？如果是急性心肌梗死，幾分鐘的等待可能就是一條人命。”

“醫(yī)學界”從不同專科的臨床醫(yī)生處了解到，幾乎每一位受訪者都給患者做過心電圖。

心內科醫(yī)生曹煤表示，對內科醫(yī)生而言，做心電圖就像量血壓、測心率一樣，是再基礎不過的臨床技能。“你不能想象一個內科醫(yī)生不會看心電圖，那相當于不會聽診。”

四川某三甲醫(yī)院新生兒科醫(yī)生陳清告訴“醫(yī)學界”，新生兒入院或病情變化時，科室醫(yī)生會第一時間做心電圖、床旁超聲，以便快速掌握基本情況。有時完成緊急處置后，孩子情況逐漸平穩(wěn)，還需要反復檢查、持續(xù)追蹤病情變化。

“新生兒科是爭分奪秒的，我們不可能每次都等心電圖室排隊。”陳清說。

產科醫(yī)生劉蕓的描述更為直接：“若產婦突然感到胸痛，主管醫(yī)生就得第一時間做心電圖。產婦等不起，容不得醫(yī)生猶豫。”她還透露，近年來隨著孕產數變化，院方覺得產科人手有余，科室有時還要“內部消化”B超等操作。

多位醫(yī)生反映，由于心電圖室人手有限，為不影響手術周轉和日常診療效率，醫(yī)院往往默認讓臨床醫(yī)生“順手做掉”。

這在部分醫(yī)院中較為普遍，醫(yī)院默許、科室執(zhí)行、醫(yī)生埋頭干活，直到有一天，罰單落下來，才發(fā)現不少人都在“違法”。

規(guī)定是否已經過時？

上述官方媒體報道中的處罰內容，其法律依據究竟是什么？

根據《中華人民共和國醫(yī)師法》第十四條，醫(yī)師需按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)。該法第五十七條明確規(guī)定，醫(yī)師超范圍執(zhí)業(yè)的，可被處以一萬元以上三萬元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，責令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動，直至吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。

而關于誰能出具心電圖診斷報告，衛(wèi)生主管部門早有明確表態(tài)。

2008年12月，原衛(wèi)生部在批復湖南省衛(wèi)生廳《關于心血管內科執(zhí)業(yè)醫(yī)師能否出具心電圖診斷報告單的請示》時明確回復：執(zhí)業(yè)范圍為內科并從事心血管內科診療工作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，可以出具心電圖診斷報告單。

言外之意，單純注冊為“內科”的執(zhí)業(yè)范圍，并不完全包含做心電圖檢查并出具診斷報告的權限。但這一近二十年前的批復，真的還適用于今天的臨床現實嗎？

前述華東某三甲醫(yī)院心內科主任醫(yī)師對此直言不諱：“我認為是過時的，未來心電圖室這個獨立科室甚至可能逐漸消失，因為人工智能已經可以完成心電圖的初步判讀，如果真有疑難問題，患者會被轉到心臟專科去看。”

他進一步強調，在臨床實踐中，心電圖是一項輔助檢查技術，不是一種獨立的“診療行為”。內科醫(yī)生做心電圖、看心電圖，和外科醫(yī)生術前查心電圖一樣，都是診療流程中自然而然的環(huán)節(jié)。“你讓一個耳鼻喉科醫(yī)生看到患者突發(fā)胸痛，趕緊做個心電圖排除心梗，這有什么問題？這恰恰說明他是負責任的。”

一名產科醫(yī)生則表示：“婦產專科醫(yī)院配備內科醫(yī)師，或是為孕產婦提供妊娠高血壓、糖尿病等合并癥診療。這種情況下，規(guī)范流程應當是注冊心電圖診斷資質的醫(yī)生出報告，內科醫(yī)師結合臨床進行解讀。”

心電圖操作及診斷資格，國際上是如何規(guī)定的？北美華人醫(yī)師聯盟主席、美國Virginia Mason Franciscan醫(yī)療中心國王郡心臟科主任、美國心臟病學會專家會員高磊向“醫(yī)學界”提供了國際參照。

他介紹，在美國根本不存在“心電圖專科醫(yī)生”的說法。通常，心臟科、急診科、家庭醫(yī)生和內科醫(yī)生都可以出具心電圖報告，只是因為心臟科醫(yī)生的報告準確率最高，大部分醫(yī)院由心臟科醫(yī)生來完成。

此外，每個在美國執(zhí)業(yè)的醫(yī)生，入院工作時需向醫(yī)院申請診療范圍，經醫(yī)院認證同意后即可開展相關服務。理論上，所有經過美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的醫(yī)生都具備做心電圖的能力。

在高磊供職的醫(yī)院，以前心臟科和急診科醫(yī)生都能出心電圖報告。后來由于心臟科認為急診科醫(yī)生報告的準確率需要提升，雙方協商后急診科自行退出了，但這是自我調節(jié)和院內協商。

呼吁更加規(guī)范，讓醫(yī)生沒有后顧之憂

就上述專科醫(yī)院被處罰的案例而言，按照現行規(guī)定，規(guī)范流程應該是：內科醫(yī)生開單申請，具有心電圖診斷資質的醫(yī)生操作并出報告，內科醫(yī)生再結合報告做臨床解讀。

但對于一家婦產專科醫(yī)院而言，是否配備了專職的心電圖診斷醫(yī)師？人力編制和實際需求是否匹配？

多位醫(yī)生表達了類似的困惑：“醫(yī)院讓我做的，我能拒絕嗎？”還有醫(yī)生坦言，自己其實一直知道這件事“不太合規(guī)”，但現實是科室缺人、患者等不起，不做又能怎樣？

但這并非無解之題。事實上，部分省份已經在制度層面邁出了探索的步伐。

2019年7月，湖南省衛(wèi)健委下發(fā)《關于在醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍中增加心電診斷專業(yè)的通知》，明確在臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍中增加“心電診斷專業(yè)”。

在湖南省二級及以上醫(yī)療機構從事心電診斷工作兩年以上的醫(yī)師，經所在主執(zhí)業(yè)機構同意，可申請變更執(zhí)業(yè)范圍至心電診斷專業(yè)。

聊城市人民醫(yī)院北城區(qū)孔敬博院長也曾在聊城市政協會議上提交《關于在我市醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍中增設心電學診斷專業(yè)建議》，指出心電學診斷專業(yè)在學科分類與執(zhí)業(yè)注冊上存在長期錯位，“注冊不合理”已成為制約該專業(yè)發(fā)展的突出困境，直接影響著心血管疾病的診斷和救治效率。

聊城市人力資源社會保障局在回復中坦承，心電專業(yè)“執(zhí)業(yè)范圍不合理”等問題客觀存在，表示將積極與省衛(wèi)健委溝通，建議在臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍中增設心電學診斷專業(yè)。

但在絕大多數省份，心電圖診斷仍被歸入“執(zhí)業(yè)范圍為內科并從事心血管內科診療工作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師”，不少醫(yī)生即便天天在做，在法律意義上依然是“無證上崗”。

值得注意的是，曹煤提到了一個案例：他曾聽說過有非心內科醫(yī)生因未能及時識別心肌梗死等特殊心電圖表現，險些釀成醫(yī)療事故的案例。這說明心電圖判讀確實需要扎實的專業(yè)功底，不能完全沒有門檻。

新生兒科醫(yī)生陳清也坦言，心電圖操作看似簡單，但精準診斷需要系統訓練和長期積累。她所在的科室醫(yī)生做完心電圖后，通常仍會請心電圖室醫(yī)生復核并出具正式報告。“術業(yè)有專攻”不假，但這應該體現為專業(yè)之間的協作分工。

因為規(guī)定除了保護患者，也應當保護那些認真看病的醫(yī)生。

（為保護當事人隱私，曹煤、陳清、劉蕓為化名）

本文來源丨醫(yī)學界

責任編輯丨蕾蕾

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