科普：病理病例241-250

病例 241-皮角

臨床：

1. 多發生于面、頸、耳、手等處；

2. 病程緩慢，無自覺癥狀；

3. 可在多種病變的基礎上發展而來。

大體：

1. 一般為單發，偶見多發；

2. 暗灰色，質地堅硬，有時可有分支。

鏡下：

1. 圓錐形致密板層狀角化過度性隆起；

2. 間有角化不全；

3. 高度至少為皮損直徑的一半；

4. 基底部組織因原發病變不同而不同。

（大體圖來自《皮膚病臨床與組織病理學》）

病例242-外陰囊腫

一、前庭大腺導管囊腫

前庭大腺導管的前庭開口梗阻導致腺體的分泌物積聚，伴囊性擴張。

臨床表現：

外側陰道口腫塊，可無癥狀或伴有性交困難。

鏡下：

1.囊腫內襯鱗狀上皮、移行上皮、黏液上皮、纖毛上皮或非特異性扁平上皮；

2.囊腫壁急性和慢性炎癥均可見。

部位符合前庭大腺來源（陰道入口后外側）和（或）囊腫附近出現正常前庭大腺腺泡，有助于與來自前庭小腺的囊腫鑒別。

二、黏液性和纖毛前庭囊腫

臨床：

1.小陰唇內側的孤立性（或偶為多發）囊腫；

2.或伴疼痛的皮下腫塊；

3.發生于生育年齡的女性；

4.來自前庭小腺，位于前庭腺的前部和后部。

大體：囊腫通常＜3cm。

鏡下：

內襯單層柱狀黏液上皮、非黏液性纖毛上皮、鱗狀上皮或3種上皮混合存在。

內襯上皮可以 ER 陽性、PR 陽性。

三、其他囊腫
1.表皮包涵囊腫

常見于外陰，通常在大陰唇。

囊腫內襯復層鱗狀上皮，其內充滿角質碎屑。

2.間皮囊腫

罕見，由Nuck 管衍生而來（腹膜鞘突不完全退化），通常見于大陰唇的上方或腹股溝管。可能伴有腹股溝疝，應與之鑒別。

3.中腎囊腫

罕見，發生在外陰的外側，鏡下類似于陰道的中腎囊腫，內襯立方至細長的無纖毛上皮細胞，胞質缺乏黏液，免疫組化GATA3 陽性。

前庭大腺導管囊腫

包涵囊腫

病例243-闌尾高級別粘液性腫瘤

闌尾黏液性腫瘤是以黏液上皮構成、以推擠性浸潤為特征的上皮性腫瘤，根據細胞和組織的異型性分為低級別闌尾黏液性腫瘤和高級別黏液性腫瘤。

臨床：

1. 多發生于 50-60 歲；

2. 可表現為闌尾炎的臨床特征，可伴穿孔形成腹膜假黏液瘤。

大體：

1. 闌尾可能無明顯異常或由于黏液的聚集而表現出擴張；

2. 黏液擠壓可造成穿孔；

3. 闌尾壁可能會變薄或變厚并部分鈣化。

鏡下：

1.組織學特征與低級別闌尾黏液性腫瘤相似，腫瘤上皮呈微乳頭狀、篩狀或推積成團結構；

2.細胞具有明確的高級別核特征：

①細胞核增大、深染、細胞核多形性；

②核分裂常見、可見異常核分裂；

③單細胞壞死多見，壞死細胞可脫落至闌尾腔；

④細胞黏液成分減少；

3.缺乏浸潤性侵襲。

病例244-陰道創傷或手術后病變

1. 手術后梭形細胞結節

（1）發生于子宮切除術后1~3個月內；

（2）在陰道殘端，呈息肉樣，但界限不很清楚；

（3）鏡下以束狀的梭形肌成纖維維胞和網狀小血管為特征，常伴新舊出血、黏膜潰瘍和炎癥反應；

（4）由于結節中的梭形細胞較肥大、核分裂多見（有時可多達25/10HPF），需要與肉瘤相鑒別，了解近期有無手術史很重要。

2. 陰道殘端肉芽組織
（1）常在子宮切除后6個月左右發生；

（2）肉眼呈單個或多個小紅色結節或息肉狀病變，臨床上易誤診為腫瘤再發或轉移；

（3）鏡下為肉芽組織。

3. 放射性壞死
（1）經術后放療的陰道殘端可以形成結節或息肉樣病變；

（2）臨床很像腫瘤復發；

（3）鏡下的纖維肉芽組織可有異型性，表層黏膜上皮可因手術切除卵巢而萎縮；

（4）肉芽組織中增生的小血管閉塞，血管內皮細胞腫張，核呈空泡狀，很像浸潤性癌，常需結合免疫組化鑒別；

（5）萎縮的黏膜上皮僅保留基底和旁基底層細胞，需注意不要誤認為上皮內腫瘤。

4. 陰道脫垂

（1）多次經陰道分娩后，可以形成陰道壁的膀胱、直腸膨出和陰道脫垂；

（2）局部黏膜上皮出現程度不等的棘上皮增生、角化及不全角化。

5. 輸卵管脫垂

（1）手術切除子宮，特別是經陰道切除子宮手術后，有時見輸卵管組織自陰道殘端脫出；

（2）臨床觸診時異常疼痛；

（3）鏡下除水腫、肉芽和炎癥外，可見輸卵管結構。

病例 245-卵巢良性 Brenner 瘤

卵巢Brenner 腫瘤是一類像尿路上皮或其腫瘤分化的上皮性腫瘤。絕大多數為良性。

臨床：

1. 一般發生于30-70歲婦女，其中40-60歲多見；

2. 30%與囊腺瘤伴發，偶爾伴發成熟型囊性畸胎瘤；

3. 可出現雌激素或雄激素水平異常癥狀和體征。

大體：

1. 實性結節或腫塊，表面光滑，體積小，直徑多小于 2cm；

切面灰黃或灰白，與周圍界清，可有灶性鈣化。

鏡下：

1. 瘤細胞呈巢狀或條索狀生長于纖維間質中；

2. 瘤細胞與尿路上皮細胞相似：

   ①瘤細胞邊界清楚，胞質透明或嗜酸；

   ②瘤細胞核呈卵圓形或長圓形，無異型性，可有小核仁，可見核構；

   ③細胞巢中有時可有小囊，被覆移行細胞或黏液細胞；

3. 間質由成纖維細胞樣梭形細胞和膠原不同比例組成。

免疫組化：

1. CK7、CK8/18、CA19-9 陽性；

2. CK20 陰性 。

病例246-慢性胰腺炎

因慢性胰腺炎多以反復發作的輕度炎癥、胰腺腺泡組織逐漸由纖維組織所取代為特征，故有人亦稱為慢性反復發作性胰腺炎。

臨床：

1.多見于中年男性。

2.臨床上以腹痛為主，嚴重時可出現外分泌和內分泌不足的表現，如消化不良和糖尿病等；

3.發病原因以酗酒和胰腺導管阻塞（癌或結石）為主要因素；

4.其他 因素包括甲狀旁腺功能亢進、遺傳因素、結節性多動脈炎、腮腺感染、結節病、結核病、軟斑病、原發性硬化性膽管炎累及胰腺、HIV 感染等；

5.高脂血癥、血色病與慢性胰腺炎也有一定關系；

6.接近半數的患者無明顯的發病因素；

7.發病機制尚不完全清楚；

8.在亞非國家中營養不良亦可能是所謂熱帶胰腺炎的重要原因；

9.慢性胰腺炎與囊性纖維化基因突變的密切關系提示此基因改變與慢性胰腺炎的發病有關；

10.羧基酯脂肪酶基因（CEL）、胰分泌性胰蛋白酶抑制劑基因（SPINK1）的突變均可能與其發病有關，約50%的慢性胰腺炎有 K-ras 的突變；

11.在慢性胰腺炎的導管和腺泡中可見較多酸性和堿性 FGF 的表達，提示可能在發病中起一定作用；

12. 慢性胰腺炎的預后與其病因有關，酗酒者若能戒酒則其預后可大大改善，10年存活率達80%，如繼續酗酒，則10年存活率僅為25%~60%；

13.慢性胰腺炎的合并癥為假囊腫和假動脈瘤形成，假動脈瘤形成有時可造成急性出血。

形態上 慢性胰腺炎分為 阻塞性慢性胰腺炎 和 非阻塞性慢性胰腺炎 兩型。

阻塞性慢性胰腺炎多為主胰管靠近壺腹2~4cm 處的結石或腫瘤阻塞所致。

非阻塞性慢性胰腺炎占慢性胰腺炎的95%左右。

大體：

1.胰腺呈結節狀彌漫性變硬變細；

2.灰白色、質硬韌、有時與周圍分界不清；

3.病變可局限于胰頭，但通常累及全胰；

4.切面分葉不清，大小導管均呈不同程度的擴張，腔內充滿嗜酸性物質——蛋白質豐富的分泌物；

5.可有鈣化，當鈣化較廣泛時，亦稱為慢性鈣化性胰腺炎；

6.胰腺周可有不同程度的纖維化，有時可導致血管、淋巴管、膽管和腸道的狹窄。

鏡下：

1.腺泡組織呈不同程度的萎縮；

2.間質彌漫性纖維組織增生和淋巴細胞、漿細胞浸潤；

3.大小導管均呈不同程度的擴張，內含嗜酸性物質或白色結石；

4.胰管的嚴重阻塞可形成較大的胰管囊腫，胰管上皮可受壓變扁，或有增生或鱗化；

5.內分泌胰腺組織通常不受損害，并常因外分泌胰腺組織的菱縮而呈相對集中的形態，應注意與胰島增生鑒別。

病例 247-化生性胸腺瘤

化生性胸腺瘤是由散落實性上皮樣細胞和溫和梭形細胞構成的雙相性分化腫瘤。

臨床：

1. 一般無明顯癥狀，多為偶然發現，重癥肌無力少見；

2. 部分可有咳嗽、呼吸困難、胸痛等非特異性癥狀；

3. CT腫瘤與周圍組織分界清。

大體：

1. 腫物呈圓形、卵圓形或結節狀；

2. 包膜完整，界限清楚，切面灰白，質硬韌。

鏡下：

1. 腫瘤細胞有上皮樣成分和梭形細胞成分呈雙向分化，兩者有明確分界或漸變過渡，兩種成分比例不一；

2. 上皮樣成分：

   ①腫瘤細胞排列成島狀、梁狀或漩渦狀；

   ②瘤細胞呈卵圓形、多角形或肥胖的梭形；

   ③瘤細胞核卵圓，或有核溝，核染色質顆粒狀，小核仁，中等量嗜酸性胞質；

3. 梭形細胞成分：溫和的纖維母細胞樣的梭形細胞呈束狀或席紋狀排列；

4. 腫瘤缺乏淋巴細胞或僅少量存在，一般無核分裂像，壞死罕見。

免疫組化：

1. 上皮樣細胞CK、CK19、P63陽性；

2. 梭形細胞Vimentin陽性、EMA局灶陽性；

3. 兩者CD5、、CD34、CD117和CD20均陰性；

4. 腫瘤無或僅少量TdT陽性淋巴細胞 。

   
   

   
   

   
   

   
   

   
   

   
   

病例248-卵巢含有印戒細胞的胃和非胃來源的癌（Krukenberg瘤）

Krukenberg 瘤的定義為含有印戒細胞成分的轉移癌，其印戒細胞至少占腫瘤的 10%以上。

常出現內襯細胞受壓的小微囊性腺體和較大的典型腸型腺體，黏液性腺體少見。常見數量不等的纖維性間質，通常為水腫性，但有時為黏液樣或高度富于細胞的間質。

臨床：

1.70%以上的 Krukenberg 瘤來源于胃，通常為幽門；

2.其他病例多數來源于闌尾、結腸、膽囊、膽道和乳腺，少見的來源包括胰、膀胱、宮頸和腎盂；

3.患者的平均年齡約45歲，是年輕女性中最常見的卵巢轉移性腫瘤；

4.接近90%的患者出現與卵巢受累相關的癥狀（腹痛和腹脹），其他少見癥狀包括異常子宮出血，由于間質黃素化（尤其是在妊娠期間）而引起的雄激素表現，以及一些與卵巢外播散有關的癥狀；

5.胃癌通常在術前、卵巢切除術時或術后幾個月內發現，但是小的原發性腫瘤可能隱匿到卵巢切除術后5年或更長時間；

6.非常小的原發性腫瘤需要充分取材，甚至在尸檢時才能發現，特別是胃和乳腺腫瘤；

7.有時腹部腫物過大，特別是那些可能來源于闌尾的腫瘤，常無法確定其原發部位；

8.幾乎所有的患者都在診斷后1年內死亡，但也有極少數病例在切除雙側卵巢和原發性腫瘤后長期無瘤生存。

大體：

1.至少80% 的病例為雙側卵巢受累；

2.腫瘤實性，通常為圓凸形，有時呈腦回狀；

3.切面白色至褐色到淡黃色，常伴有灶性的紫色、紅色或褐色區域，質地硬韌，呈魚肉樣、膠凍狀或海綿狀；

4.有時腫瘤中心質地較軟，而其周圍有一圈質地及顏色不同的菲薄組織；

5.某些腫瘤均勻一致、實性、硬韌，大體上類似于纖維瘤，或如果出現水腫而類似于水腫性纖維瘤；

6.偶爾形成含有黏液或水樣液體的大的薄壁囊腫；

7.一些腫瘤伴有廣泛的出血和壞死。

鏡下：

1.低倍鏡下常表現為富于細胞的小葉狀結構被通常水腫性到局灶黏液樣、細胞稀少的間質分隔；

2.另一種常見的低倍鏡下表現為腫瘤周圍細胞密集，伴有中心水腫，密集的細胞突起有時呈分支狀突入水腫區；

3.富于黏液的印戒細胞可呈單個和小簇狀分布，或表現為大而光滑的圓形、卵圓形到細長的細胞巢，可能出現假腺管狀結構；

4.印戒細胞的胞質通常淡染呈空泡狀，但也可為嗜堿性或嗜酸性，或含有透明空泡伴有中心嗜酸性小體，通過 PAS 或其他黏液染色通常容易證實印戒細胞的黏液；

5.某些腫瘤細胞黏液染色陰性，且細胞體積小而具有欺騙性的良性形態，少數病例出現豐富的透明胞質（黏液陰性），或可見鱗狀或移行細胞；

6.間質常水腫，但可以類似于典型的纖維瘤，或在少數情況下類似于富于細胞性纖維瘤，可有明顯的黏液湖，常出現黃素化間質細胞，尤其是在妊娠的患者；

7.其他常見的表現包括：

內襯扁平細胞的小腺體，形似微囊性結構；

明顯的中空或實性管狀結構；

內襯復層上皮的典型腸型腺體；

酷似子宮內膜樣腺纖維瘤的大的分化性腺體；內襯可能具有輕度非典型性的黏液性或扁平非特異性上皮囊腫；

豐富的膠原與黏液交錯排列（“羽毛狀變性”）；

明顯的間質水腫；

黏液湖；

血管和淋巴管浸潤。

8.闌尾來源的 Krukenberg 瘤可表現出獨特的特征，包括類似于杯狀細胞類癌的生長方式。在這些病例中，杯狀細胞可能形成腺泡、微腺管、巢狀、梁索狀結構或單個細胞分布；

9.結腸和膽道來源的Krukenberg 瘤在顯微鏡下與胃及闌尾來源的難以區分，但缺乏上述的明顯特征；

10.而來自其他部位（如乳腺）的 Krukenberg 瘤，則缺乏胃腸道和膽道來源腫瘤常見的腸型腺體。

免疫組化組合染色可能有助于確定原發腫瘤的部位：

CDX2 陽性/CK7 陽性/MUC1 陽性/HepParl 陽性/ER 陰性/SATB2 陰性支持胃來源；

SATB2 陽性/CDX2 陽性/MUC2 陽性/MUC1 陰性/HepPar 1 陰性/ER 陰性支持結腸（包括闌尾）來源；

MUC1 陽性/CK7 陽性/ ER 陽性/ GATA3 陽性/mammaglobin 陽性/GCDFP-15 陽性支持乳腺來源。

病例249-非典型息肉樣腺肌瘤

臨床：

1.見于絕經前或圍絕經期婦女；
2.常位于子宮下段。

大體：
1.單發、外生性息肉樣病變；

2.切面灰白色實性質稍韌、易出血。

鏡下：

1. 由不典型腺上皮、平滑肌間質及不等量纖維組織構成；

2. 不典型腺上皮：

   ①腺體分布混亂，單純性增生或者復雜性增生；

   ②細胞核有異型（核圓、核仁明顯、水泡狀染色質）；

   ③腺體有桑葚樣化生和鱗化。

3. 平滑肌間質：

   ①平滑肌為主，一般無子宮內膜間質，可見纖維組織；

   ②平滑肌交錯短簇狀排列；

   ③平滑肌可見核分裂像（≤2/10HPFs），細胞無異型性。
   

免疫組化：

1.間質Desmin彌漫陽性 ；
2.間質CD10陰性 。

病例250-Sj?gren 綜合征

臨床：

1.干燥性角膜炎、口干，常合并有全身其他結締組織病，常為類風濕性關節炎與全身性紅斑狼瘡；

2.可合并其他膠原性疾患如硬皮病、多發性肌炎、結節性動脈炎等；

3.此病為自身免疫病；

4.40歲以上中年女性多見，女性為男性的4~5倍；

5.癥狀有口干、眼干，涎腺或淚腺腫大或不腫大。

理改變與 Mikulicz 病相同。兩者在臨床上也很難區分，故常稱 Mikulicz-Sj? gren 綜合征。

大體：

1.腺體彌漫性腫大或呈結節狀包塊；

2.剖面呈灰白色；

3.與周圍界限清楚，但無包膜。

鏡下：

1.病變從腺小葉中心開始，淋巴細胞浸潤于腺泡之間，正常腺泡被密集的淋巴細胞取代，可形成淋巴濾泡；

2.腺小葉內缺乏纖維結締組織修復；

3.病變中殘存的導管上皮增生，內混有浸潤的淋巴細胞；

4.增生的導管細胞可達數層，最后導管腔閉鎖，形成上皮肌上皮島，即特征性的淋巴上皮病變， 上皮島內可有嗜伊紅無定形物質；

5.小葉內導管增生擴張，可形成囊腔。

鑒別：

與惡性淋巴瘤鑒別：

Sj?gren綜合癥原涎腺小葉輪廓仍保持，而小葉內為分化成熟的淋巴細胞取代了腺泡組織，其中有殘存的導管上皮增生，而淋巴瘤非典型淋巴細胞彌漫浸潤，腺小葉輪廓及其殘存的導管也均破壞消失。