導(dǎo)語(yǔ)

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一般來(lái)說(shuō)，首次測(cè)量血壓時(shí)，建議同時(shí)測(cè)量雙上肢的血壓，以確定哪一側(cè)的血壓值偏高。在后續(xù)的血壓監(jiān)測(cè)中，則以偏高的一側(cè)血壓為準(zhǔn)。這是因?yàn)槠咭粋?cè)的血壓更能反映人體的真實(shí)血壓狀況，對(duì)高血壓的診斷和治療具有重要意義。

正常情況下，左右兩側(cè)上臂的收縮壓（高壓）差值應(yīng)在20mmHg之內(nèi)，舒張壓（低壓）差值應(yīng)在10mmHg之內(nèi)。如果差值在這個(gè)范圍內(nèi)，可以認(rèn)為血壓不一致是正常的生理性現(xiàn)象，無(wú)需過(guò)于擔(dān)心。

在臨床護(hù)理工作中，測(cè)量血壓是一項(xiàng)基礎(chǔ)又非常關(guān)鍵的操作。但對(duì)于雙側(cè)血壓差別較大的特殊疾病的患者，測(cè)血壓這件“小事”卻暗藏大玄機(jī)。

案例一：

患者，韓某某，男，95歲，主因“咳嗽、咳痰2月余”入院，入院后測(cè)量血壓時(shí)發(fā)現(xiàn)，右側(cè)血壓197/86mmHg左右，左側(cè)153/85mmHg。予以頸部超聲檢查發(fā)現(xiàn)鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征。

案例二：

患者，王某某，男，65歲，主因“胸痛、胸悶5小時(shí)”入院，入院后診斷為主動(dòng)脈夾層（stanford分型A型），測(cè)量血壓左側(cè)180/92mmHg,右側(cè)136/71mmHg，遵醫(yī)囑予以降壓（收縮壓降至＜100-120mmHg）。

案例一：

鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征，以低壓側(cè)為準(zhǔn)

病理機(jī)制:

鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞導(dǎo)致血流異常，狹窄近端血壓因代償性血流增加而“虛高”，但不能代表真實(shí)體循環(huán)壓力；而狹窄遠(yuǎn)端血壓雖低，卻能真實(shí)反映全身灌注狀態(tài)。

循證依據(jù):

1.2023年歐洲卒中組織（ESO）指南中鎖骨下動(dòng)脈狹窄/閉塞的管理建議中指出：血壓應(yīng)在未受累肢體（即狹窄對(duì)側(cè)上肢）測(cè)量，以避免因狹窄導(dǎo)致的低灌注低估真實(shí)體循環(huán)血壓。

2. 2020年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）科學(xué)聲明Management of Atherosclerotic Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease中指出：鎖骨下動(dòng)脈狹窄患者的血壓必須從未狹窄側(cè)測(cè)量，以準(zhǔn)確評(píng)估系統(tǒng)性高血壓。

護(hù)理要點(diǎn)：

固定左側(cè)測(cè)量：選擇狹窄對(duì)側(cè)手臂（即左側(cè)上肢），避免誤以“假性高血壓”側(cè)為依據(jù)。

案例二：主動(dòng)脈夾層，以高壓側(cè)為準(zhǔn)

病理機(jī)制：

主動(dòng)脈夾層波及頭臂動(dòng)脈或髂總動(dòng)脈，約30%患者頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈脈搏減弱或消失。A型夾層患者，當(dāng)雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈受累程度不一致時(shí)，可造成臂間血壓差值增大（IAD）。

主動(dòng)脈夾層導(dǎo)致血管真腔受壓，假腔擴(kuò)張，高壓側(cè)血壓反映未受壓分支血管的真實(shí)灌注壓，最接近主動(dòng)脈根部壓力；而低壓側(cè)血壓降低多因夾層累及分支動(dòng)脈（如鎖骨下動(dòng)脈），是灌注不足的表現(xiàn)，并非真實(shí)體循環(huán)壓力。

循證依據(jù)：

1.《胸痛規(guī)范化評(píng)估與診斷中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》中指出：主動(dòng)脈夾層血腫壓迫鎖骨下動(dòng)脈可造成脈搏短絀、雙側(cè)收縮壓和/或脈搏不對(duì)稱(chēng)的表現(xiàn)。急性胸痛患者應(yīng)進(jìn)行四肢血壓測(cè)量，以最高收縮壓值作為降壓治療目標(biāo)，降低主動(dòng)脈壁張力。

2.2022 ESC主動(dòng)脈疾病指南中指出：應(yīng)測(cè)量四肢血壓，收縮壓最高值作為降壓治療目標(biāo)，以降低主動(dòng)脈壁張力、防止夾層擴(kuò)展。

護(hù)理要點(diǎn)：

1.四肢測(cè)量：同時(shí)測(cè)量雙側(cè)上肢、雙側(cè)下肢血壓，最終以最高測(cè)為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理；

2.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每5～15分鐘記錄一次血壓，尤其關(guān)注高壓側(cè)數(shù)值變化。

3.降壓藥物管理：靜脈一般使用靜脈：硝普鈉/烏拉地爾/尼卡地平+艾司洛爾（不可代替，可以抵消單純降壓藥引起的反射性心率、心肌收縮力增加，從而降低夾層破裂風(fēng)險(xiǎn)）。

兩種疾病血壓管理對(duì)比

此外，在測(cè)量血壓時(shí)，還需要注意以下幾點(diǎn)，以確保測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性：

測(cè)量前準(zhǔn)備：

測(cè)量前應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、吸煙、飲酒、喝咖啡或濃茶等，這些因素都可能影響血壓的測(cè)量結(jié)果。同時(shí)，應(yīng)確保測(cè)量環(huán)境安靜、舒適，溫度適宜。

測(cè)量姿勢(shì)：

測(cè)量血壓時(shí)，被測(cè)量者通常取坐位或臥位。坐位時(shí)，手臂應(yīng)與心臟處于同一水平線上；臥位時(shí)，手臂需平放在床上，與心臟平齊。這樣可以減少因高度差導(dǎo)致的測(cè)量誤差。

袖帶位置：

袖帶應(yīng)緊貼在被測(cè)量者上臂的肘窩上緣，袖帶下緣距離肘關(guān)節(jié)約兩橫指（通常約為2～2.5cm）。袖帶的松緊度應(yīng)適中，以能插入1～2指為宜。過(guò)松或過(guò)緊都會(huì)影響測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性。

多次測(cè)量：

為了得到更準(zhǔn)確的血壓值，建議每次測(cè)量至少進(jìn)行2～3次，每次間隔1～2分鐘。如果測(cè)量結(jié)果差異較大，可再次測(cè)量。最終取多次測(cè)量的平均值作為血壓值。

不吃降壓藥血壓就升高，吃了血壓就太低，是怎么回事？

這種情況可能是由多種因素導(dǎo)致的。以下是對(duì)這一現(xiàn)象的詳細(xì)分析：

藥物劑量與種類(lèi)：

如果服用的降壓藥劑量過(guò)大或種類(lèi)不適合個(gè)人體質(zhì)，可能會(huì)導(dǎo)致血壓降得過(guò)低。反之，如果停藥或劑量不足，血壓可能會(huì)重新升高。

個(gè)體差異：

每個(gè)人對(duì)藥物的反應(yīng)不同，有些人可能對(duì)降壓藥非常敏感，即使是小劑量也可能導(dǎo)致血壓過(guò)低。有些人則可能需要較大劑量才能達(dá)到降壓效果。

生活方式因素：

飲食習(xí)慣、體重、運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒等因素都可能影響血壓。如果生活方式不健康，即使服用降壓藥，血壓也可能難以控制。

疾病因素：

某些疾病，如腎小球腎炎、主動(dòng)脈狹窄等，可能導(dǎo)致血壓難以控制。

對(duì)于這種情況，建議采取以下措施：

遵醫(yī)囑用藥：

嚴(yán)格按照醫(yī)生的建議服用降壓藥，不要自行增減劑量或更換藥物種類(lèi)。

定期監(jiān)測(cè)血壓：

定期測(cè)量血壓，以了解血壓的控制情況。如果發(fā)現(xiàn)血壓過(guò)低或過(guò)高，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

調(diào)整生活方式：

保持健康的生活方式，包括低鹽低脂飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒等。

就醫(yī)檢查：

如果血壓持續(xù)難以控制，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)檢查，以排除潛在疾病的可能性或遵醫(yī)囑進(jìn)行藥物調(diào)整。

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