新聞漫畫。（來源：信號新聞）

進(jìn)ICU、上呼吸機(jī)、收到病危通知……外賣騎手崔先生闖過了生死關(guān)，卻在保險理賠上遇到了“攔路虎”—— 他投保的陽光人壽保險股份有限公司（以下簡稱“陽光人壽”），以病歷缺少 “格拉斯哥昏迷評分” 為由，拒絕賠付10萬元重疾險保險金。最終法院判決一錘定音：這項理賠門檻是保險公司減輕自身責(zé)任的無效格式條款，必須全額賠付。

患者進(jìn)了ICU上了呼吸機(jī) 理賠時卻遭陽光人壽拒絕

崔先生是一名外賣騎手，2022年1月他通過支付寶平臺購買了陽光人壽的一份人壽互聯(lián)網(wǎng)重大疾病保險。保單首頁注明簽發(fā)單位為陽光人壽浙江分公司，并加蓋了陽光人壽的保險合同專用章及法定代表人名章，保單金額為10萬元。

2023年1月，崔先生因腹痛就醫(yī)，被診斷為急性重癥胰腺炎、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭等疾病，當(dāng)天就住了院。住院第二天，崔先生因病情惡化、危重且隨時存在死亡風(fēng)險，被轉(zhuǎn)入重癥科室（ICU病房）繼續(xù)治療，病程記錄載明其當(dāng)時處于昏迷狀態(tài)。在轉(zhuǎn)入重癥科室當(dāng)天，醫(yī)院就下達(dá)了《病危病重通知書》。根據(jù)崔先生的病程記錄，在轉(zhuǎn)入重癥科室后，他一直處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，持續(xù)接受呼吸機(jī)輔助通氣，直到十三天后才脫離呼吸機(jī)。

2024年2月27日，崔先生向陽光人壽申請理賠，但陽光人壽浙江分公司出具的《理賠決定通知書》卻載明：“你提交的理賠申請，因確診疾病未達(dá)到保險合同約定疾病的給付條件，案件審核未通過，歉難給付保險金。”

但崔先生認(rèn)為，自己的病情應(yīng)當(dāng)屬于合同中“重大疾病”的定義，陽光人壽應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任。2025年2月17日，崔先生將陽光人壽極其浙江分公司訴至錦州市凌河區(qū)人民法院。

陽光人壽要求“格拉斯哥昏迷評分” 但醫(yī)生認(rèn)為患者情況應(yīng)以病程記錄為準(zhǔn)

從法院公開的判決書看，陽光人壽拒賠的理由之一是崔先生的病情不符合保險合同中重大疾病項下“嚴(yán)重慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎”或“急性出血壞死性胰腺炎開腹手術(shù)”的理賠條件，另一個拒賠理由則與一項“格拉斯哥昏迷評分”的數(shù)據(jù)有關(guān)。

陽光人壽認(rèn)為，根據(jù)保險合同的約定，“深度昏迷”定義為“因疾病或意外傷害導(dǎo)致意識喪失，對外界刺激和體內(nèi)需求均無反應(yīng)，昏迷程度按照“格拉斯哥昏迷評分”結(jié)果為5分或5分以下，且已持續(xù)使用呼吸機(jī)及其他生命維持系統(tǒng)96小時以上。”而在崔先生的病程記錄等就醫(yī)材料中，并沒有這一評分信息。

據(jù)了解，這一案件在審理過程中，法院還找到了崔先生住院醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生了解情況。醫(yī)生表示，崔先生轉(zhuǎn)入時已昏迷，病情危重，進(jìn)入ICU后一直處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)直至意識恢復(fù)。其昏迷系急性重癥胰腺炎伴急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征等疾病所致，臨床上并非必須進(jìn)行“格拉斯哥昏迷評分”，患者情況應(yīng)以病程記錄為準(zhǔn)。

法院認(rèn)為合同中存在減輕保險公司責(zé)任的格式條款 應(yīng)屬無效

錦州市凌河區(qū)人民法院認(rèn)為，崔先生的病情符合保險合同中“因疾病導(dǎo)致意識喪失，對外界刺激和體內(nèi)需求均無反應(yīng)”，以及“已持續(xù)使用呼吸機(jī)及其他生命維持系統(tǒng)96小時以上”的“深度昏迷”要求。

至于保險公司要求的“格拉斯哥昏迷評分”要求，法院認(rèn)為保險公司未能舉證證明該評分是認(rèn)定“深度昏迷”的必要依據(jù)，也未能證明該評分屬于案涉醫(yī)療過程中的必需診療行為。崔先生作為昏迷患者，在接受治療時無法自行決定是否進(jìn)行該項評分。

此外，該要求實質(zhì)上是對“深度昏迷”作為理賠事由的限制性規(guī)定，客觀上縮小了“深度昏迷”的認(rèn)定范圍，減輕了保險人的理賠責(zé)任，屬于免除保險人責(zé)任的格式條款。該條款應(yīng)以保險人履行完畢提示說明義務(wù)為前提方能生效。而保險條款中關(guān)于“格拉斯哥昏迷評分”的規(guī)定，既未采取足以引起投保人注意的方式予以提示，保險公司也未舉證證明在崔先生投保時已就該規(guī)定進(jìn)行必要的說明與解釋，故該免責(zé)條款依法未發(fā)生效力。

最終，法院作出判決：陽光人壽于判決生效后七日內(nèi)向崔先生支付保險理賠款10萬元。

為核實保險公司是否已按判決向崔先生履行賠付，信號新聞聯(lián)系了陽光人壽。4月9日，該公司青島分公司工作人員回復(fù)稱，經(jīng)與總公司確認(rèn)，一審判決生效后公司未提出上訴，并已在判決規(guī)定時限內(nèi)完成了賠付。文/戴潔 徐基峰

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