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處方挑戰(zhàn)

患者信息：男，65歲

臨床診斷：急性缺血性腦梗死（右側(cè)基底節(jié)區(qū)）；高血壓病3級(jí)（極高危）

處方用藥：

阿司匹林腸溶片 100mg qd po

氯吡格雷片 75mg qd po

阿托伐他汀鈣片 40mg qn po

硝苯地平控釋片 30mg qd po

厄貝沙坦片 150mg qd po

氫氯噻嗪片 12.5mg qd po

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處方分析：

該患者為急性缺血性腦梗死急性期，同時(shí)合并高血壓病，治療方案包含了雙抗血小板、強(qiáng)化他汀治療及三聯(lián)降壓藥物。整體方向看似積極，但存在以下值得關(guān)注的問題：

1. 腦梗死急性期降壓時(shí)機(jī)與目標(biāo)不當(dāng)

國內(nèi)外指南均明確指出，急性缺血性腦梗死發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)，血壓升高是機(jī)體為保證缺血半暗帶灌注的代償反應(yīng)，過早或過快降壓可能加重神經(jīng)功能損傷 [1] 。該患者發(fā)病后立即使用三聯(lián)降壓藥物，且硝苯地平控釋片、厄貝沙坦、氫氯噻嗪聯(lián)合應(yīng)用，降壓幅度可能過大、過快，存在進(jìn)一步加重腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)。

2. 降壓方案的選擇存在爭議

① 硝苯地平控釋片為二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，具有較強(qiáng)的擴(kuò)血管作用，可能導(dǎo)致血壓波動(dòng)及反射性心率增快，對(duì)腦梗死急性期患者并非首選；② 根據(jù)2023年指南，急性缺血性腦梗死患者若需降壓，優(yōu)選拉貝洛爾、尼卡地平或?yàn)趵貭柕褥o脈短效制劑，便于精準(zhǔn)調(diào)控血壓，而非直接使用口服長效制劑聯(lián)合方案 [1] ；③ 患者為極高危高血壓，但出院前未明確血壓控制目標(biāo)，后續(xù)門診管理方案需個(gè)體化制定。

3. 雙抗治療的適應(yīng)證需確認(rèn)

阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的雙抗治療方案適用于高風(fēng)險(xiǎn)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或輕度卒中（NIHSS≤3）患者，且通常建議療程為21天 [2] 。該患者為右側(cè)基底節(jié)區(qū)梗死，需評(píng)估梗死面積及NIHSS評(píng)分，確認(rèn)是否符合雙抗適應(yīng)證。若為中度以上卒中，雙抗可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)（尤其是腦出血轉(zhuǎn)化），而臨床獲益有限。

4. 他汀強(qiáng)化治療的啟動(dòng)時(shí)機(jī)

阿托伐他汀40mg強(qiáng)化降脂治療在腦梗死急性期應(yīng)盡早啟動(dòng)，目標(biāo)LDLC<1.8mmol/L（或<1.4mmol/L的更高目標(biāo)）。該處方符合指南推薦，但需注意：① 用藥前應(yīng)檢測基線肝功能及肌酸激酶；② 啟動(dòng)后4周需復(fù)查血脂及肝功能，評(píng)估達(dá)標(biāo)情況及耐受性 [3] 。

參考文獻(xiàn)：

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)， 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中國急性缺血性卒中診治指南2023[J]. 中華神經(jīng)科雜志， 2024, 57(6): 523559.

[2] Johnston SC, Easton JD, Farrant M, et al. Clopidogrel and aspirin in acute ischemic stroke and highrisk TIA[J]. N Engl J Med, 2018, 379(3): 215225.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)， 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2022[J]. 中華神經(jīng)科雜志， 2022, 55(12): 10711110.

[4] 硝苯地平控釋片藥品說明書. 拜耳醫(yī)藥保健有限公司. 2023年修訂.

責(zé)任編輯：老豆芽

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