天津
XX醫院
2026年提高醫療質量安全不良事件報告率
實施細則
杏林職苑 編制
- 導語：為深入貫徹落實國家衛健委《2026年國家醫療質量安全改進目標》，積極響應國家目標六“提高醫療質量安全不良事件報告率”（NIT-2026-Ⅵ）的核心要求，杏林職苑特制定《2026年提高醫療質量安全不良事件報告率實施細則（范本）》，包括10章節內容（附5個表單），規范、翔實，可供二級以上醫療機構參考。
一、總則
（一）目的
為全面貫徹落實國家衛生健康委員會《2026年國家醫療質量安全改進目標》（國衛辦醫政函〔2026〕63號）的工作部署，以及《醫療質量安全核心制度要點》《三級醫院評審標準》相關要求，充分發揮醫療質量安全不良事件（以下簡稱“不良事件”）報告制度在促進醫療安全文化建設、推進持續質量改進中的基礎性作用，進一步提高本院不良事件報告率，有效防范醫療安全風險，促進醫院醫療質量安全的持續改進，特制定本實施細則。
（二）定義
醫療質量安全不良事件：是指在醫院內被工作人員主動發現的，或患者在接受診療服務過程中出現的，除了患者自身疾病自然過程之外的各種因素所致的安全隱患、狀態或造成后果的負性事件。[來源：國家衛生健康委辦公廳《關于印發2021年國家醫療質量安全改進目標的通知》（國衛辦醫函〔2021〕76?號）]
醫療質量（安全）不良事件：《國家衛生健康委辦公廳關于印發患者安全專項行動方案（2023-2025年）的通知》（國衛辦醫政發〔2023〕13號）首次通過正式規范性文件將“醫療質量（安全）不良事件”和“醫療質量安全不良事件”二者視為“同義詞”。 [杏林職苑注：與《醫療質量管理辦法》（國家衛計委令第10號，2016）中“醫療質量（安全）不良事件”（不包含藥品不良反應、藥品損害事件、醫療器械不良事件、重大醫療過失行為和醫療事故）的含義有區別]
嚴重醫療質量（安全）不良事件：是指在診療過程中發生的，導致患者需要治療以挽救生命、造成患者永久性傷害或死亡的醫療質量安全事件。[來源：《醫療機構手術分級管理辦法》（國衛辦醫政發〔2022〕18號）]
（三）適用范圍
本實施細則適用于全院醫務人員（包括進修、實習及規培等人員）和醫務、護理、感控、藥學、設備、信息等相關職能部門管理人員，及相關專業委員會。
二、組織管理
（一）成立工作小組
1.人員組成
組長：醫務部主任（牽頭部門負責人）
副組長：護理部主任、醫院感染管理科主任
成員：醫務、護理、院感、藥學、設備、信息、各臨床/醫技科室負責人
2.工作職責
（1）牽頭部門職責——醫務部
①統籌協調全院不良事件管理工作，建立健全不良事件報告制度、管理流程和相關規范；
②組織制定本實施細則及年度工作計劃，負責目標分解和任務落實；
③負責全院不良事件上報平臺的維護與管理，優化報告通道，確保報告便捷、及時；
④定期組織召開不良事件分析會，開展根本原因分析（RCA）或失效模式與效果分析（FMEA），提出系統性改進建議；
⑤對重大或典型不良事件進行調查、處置及反饋，形成改進閉環；
⑥負責全院不良事件報告率指標的統計、匯總與分析，定期向分管領導匯報；
⑦承擔院級和上級主管部門的不良事件上報對接工作；
⑧定期組織全院性不良事件管理培訓和安全文化教育活動。
（2）各協作部門職責
①護理部：安排專人負責收集護理相關不良事件，并對事件進行匯總、統計和分析，落實護理安全專項整改。
②醫院感染管理科：負責醫院感染事件、消毒供應、職業暴露等感染相關不良事件的監測、報告和管理，配合開展醫院感染類不良事件的原因分析和整改。
③藥學部：負責藥品相關不良事件（如用藥差錯、藥物不良反應等）的收集、分析與上報，推進處方點評和用藥安全改進。
④設備科：安排專人負責醫療器械使用相關不良事件，并對事件進行匯總、統計和分析，落實專項整改。
⑤信息科：負責醫院醫療質量安全不良事件系統的日常維護，為全院醫療質量安全不良事件數據收集、分析等提供技術支持。
⑥各臨床/醫技科室：按要求在規定時限內完整、準確地上報所發生的各類不良事件，積極配合原因分析及整改，切實落實科室層面改進措施，營造積極主動的患者安全報告文化。
（二）成立質控小組
1.人員組成
組長：醫務部質控員（牽頭部門質控負責人）
成員：護理、院感、藥學、設備、各臨床/醫技科室質控員、信息科技術人員
2.工作職責
①負責全院不良事件報告率核心指標的數據采集、統計與核實，確保數據真實、完整；
②每月對各科室不良事件上報數量、類型、處置情況進行統計分析，編制質控報告；
③對未按時、按質上報的科室及時反饋，督促整改，必要時啟動約談機制；
④協助開展根本原因分析和PDCA持續改進循環，跟蹤改進措施落實情況；
⑤負責年度不良事件報告目標完成情況的匯總評估，為下一年度目標制定提供數據支撐；
⑥定期參加上級主管部門質控檢查和工作交流，及時將新要求傳達并落實到院內工作。
三、改進目標核心指標
（一）核心指標及目標值
根據國家醫療質量安全改進目標（NIT-2026-Ⅵ）要求，結合本院實際情況，確定2026年度3項核心質控指標及目標值如下：
注：各指標基線值以2025年度實際數據為準，2026年度目標值以基線值為基礎結合國家要求設定，原則上參照國內同類同等級醫院先進水平確定。各科室應按照質控小組要求，規范采集、上報相關數據。
（二）指標定義及計算方法
1.每百出院人次醫療質量安全不良事件上報數量
【指標定義】統計周期內，醫療質量安全不良事件報告例次與同期出院患者總人次之比值×100。
【計算方法】醫療質量安全不良事件報告率=（醫療質量安全不良事件報告例次/同期出院患者總人次）×100
【指標說明】
（1）本指標所指不良事件包括指在醫院內被工作人員主動發現的，或患者在接受診療服務過程中出現的、除疾病自然過程之外的各種因素所致的安全隱患。
（2）本指標所指不良事件包括醫院應當主動署名報告的5類事件和醫院內部不良事件報告系統中收集并匿名上報的27類事件。
（3）統計周期內，如果一位患者住院期間發生2次不良事件，計為2例次；如果一位患者住院2次，計為出院患者2人次。
本專欄《2026國家醫療質量安全改進目標實施指引（方案、細則、表單）》包括2026年國家醫療質量安全改進目標總體實施方案、十大目標實施細則及相關配套內容，內容規范、詳實、可操作性強，可供二級以上醫療機構參考。歡迎將本專欄加入收藏。
