肝癌身故，未如實告知既往病史為由拒賠，君審在陜西法院成功獲賠

案件背景：確診肝癌身故后的拒賠風波

2019年，咸陽市民馬先生（化名）為自己投保了一份重大疾病保險。2024年，馬先生因右上腹疼痛、消瘦就醫，經CT及病理檢查，被確診為“肝細胞癌”，雖經積極治療，仍不幸于確診后三個月身故。

馬先生的家屬向保險公司申請理賠。然而，保險公司的回復讓他們難以接受：拒賠。保險公司調查發現，馬先生在投保前的體檢報告中，曾有“脂肪肝”的記錄。保險公司認為，脂肪肝是肝癌的風險因素，馬先生投保時未如實告知這一健康狀況，違反了如實告知義務，決定解除保險合同并拒絕賠付。

爭議焦點：脂肪肝與肝癌是否存在直接因果關系？

本案的核心爭議在于：馬先生投保前的脂肪肝，與本次確診的肝癌之間是否存在直接的、必然的因果關系？

保險公司的立場：保險公司主張，脂肪肝是肝癌的重要風險因素，屬于影響承保決定的重要健康信息。馬先生未告知這一情況，導致保險公司在承保時未能準確評估風險，根據《保險法》第十六條，保險公司有權解除合同并不承擔賠付責任。

君審律所的代理觀點：君審律師團隊接受委托后，從多個角度對保險公司的拒賠理由進行了有力駁斥。

第一，詢問告知原則的適用。團隊審查投保材料后發現，健康問卷中的詢問方式為“您是否患有肝臟疾病”，而脂肪肝是否屬于必須告知的“肝臟疾病”存在爭議。保險公司未能提供證據證明其在投保時就“脂肪肝”向馬先生進行了明確詢問。

第二，因果關系的缺失。團隊向法庭提交了肝病科專家意見，證明脂肪肝是常見的良性病變，絕大多數脂肪肝患者不會發展為肝癌。肝癌的發生與乙肝、丙肝病毒感染、肝硬化、黃曲霉素暴露、遺傳因素等多種因素相關，單純脂肪肝與肝癌之間不存在直接的、必然的因果關系。保險公司未能完成此項舉證責任。

第三，不可抗辯條款的適用。保險合同成立于2019年，至2024年馬先生身故時已超過五年，遠超法律規定的兩年不可抗辯期。根據《保險法》第十六條第三款，自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。

法院審理與判決

咸陽市人民法院經審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認為，保險公司未能提供充分證據證明馬先生未告知的脂肪肝與本次發生的肝癌之間存在直接的、必然的因果關系。脂肪肝是常見良性病變，與肝癌之間缺乏直接醫學關聯。同時，保險合同已成立超過兩年不可抗辯期，保險公司依法不得解除合同。最終，法院判決保險公司向馬先生家屬支付重大疾病保險金10萬元。