醫生把吃2粒藥錯寫成21粒，這個差錯為什么能一路暢通

南都來論

口服藥每次21粒?暴露用藥安全的系統性失靈

撰文：墨攻

近日，浙江紹興的應大媽因腳部受傷，到越城區馬山街道社區衛生服務中心就醫，結果院方開錯了口服藥的劑量，從一次2粒變成了一次21粒，應大媽遵醫囑在一天內服用了42粒膠囊。4月25日，涉事衛生中心發布情況通報稱，已為應女士提供免費檢查、治療及隨訪，并已就補償事宜協商一致，獲得了患者諒解。同時，該中心已開展自查整頓，對涉事醫生、藥劑師啟動問責程序。

一種口服藥，每天4次，怎么可能每次21粒?從常識判斷，這顯然有問題，有網友因此質疑大媽沒常識。事實上，涉事大媽并非沒有警惕。據報道，她看到“每次21粒”后覺得奇怪，特意詢問了藥房工作人員，得到的回答是“按照醫生說的服用”。一位普通的腳傷患者，既不是藥學專家，也沒有火眼金睛，面對穿白大褂的醫生和白紙黑字的處方，相信專業人員的判斷，這是人之常情。

值得一提的是，大媽服藥后難受想吐，心里想的還是“會不會(醫生)覺得，她的腿傷得重，是不是多吃一點，好得快一點”。這種樸素而善良的想法，恰恰體現了患者對醫生天然的信賴。要求患者在每一個環節都充當“第二道防線”，這樣的邏輯如果成立，那醫院設藥劑師、設審核流程還有什么意義?

從21粒這個離譜的數字出發，最該追問的是這個差錯為什么能一路暢通？首先，開藥的醫生自己再忙，也不應該忽略基本的核驗義務。其次，按照《處方管理辦法》，藥師在發藥前必須查藥品、查藥名、查劑型、查規格，同時要對用法用量進行核對。根據這一制度設計，藥房工作人員本應主動攔截異常處方，為何反而在患者詢問后，依舊回復“按醫生說的吃”?如果說藥房人手不夠，那涉事的社區衛生中心有沒有想過增加人手，或者通過信息化手段來提高審核效率?

事實上，如今不少地方都推出了電子處方智能審核系統，只要處方系統設置了用藥上限的自動預警，超出常規劑量幾十倍的處方根本不可能通過。可以說，這起事件中最應引起警醒的關鍵點不在于醫生打錯數字，而在于整個用藥安全管理出現了系統性失效。

復盤整個事件，該如何防止類似現象再度發生?完善電子處方的智能審核系統，將藥品說明書中的適用劑量作為硬性上限，超量處方系統自動攔截提醒，不給“手誤”留下可乘之機。除此之外，更要嚴格規范藥劑師的審核權，賦予其在發現不合理用藥時拒絕調配的權力和責任。還要強化全體醫護人員對制度的敬畏和對患者的責任心，所有涉及用藥環節的工作人員都要明白:用藥安全管理不是模糊的口頭叮囑，而是一條條強制性的操作規程，任何人無權隨意變通。

古話說，人命至重，有貴千金。這看似老生常談，但將其真正落到實處，需要醫療體系內部的每一道關口把“口袋”扎嚴。我們不能總指望患者“多個心眼”來為用藥安全兜底，而要確保制度本身足夠嚴密，確保執行制度的人足夠負責。只有這樣，老百姓手里的每一粒藥，才能吃得放心。　

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