“忍一忍就過去了”？——兒童急診疼痛管理的現實困境與破局之路

*僅供醫學專業人士閱讀參考

當疼痛發生在孩子身上。

兒童疼痛，尤其是急診場景下的急性疼痛，曾經是一個被嚴重低估的臨床領域。長期以來，“孩子小，不會痛”“忍一忍就過去了”“止痛藥副作用大”等觀念，在部分家長甚至醫務人員中仍有市場。然而，未被緩解的疼痛不僅帶來即刻的痛苦，更可能導致長遠的生理與心理影響。近二十年來，隨著評估工具規范化、治療理念更新以及安全有效藥物的可及性提高，我國兒童急診疼痛管理已取得顯著進步。本文結合相關指南與循證證據，系統梳理該領域的發展脈絡、核心評估方法及主流用藥選擇。

一、兒童疼痛：為何我們不能再“忍一忍”？

疼痛在兒童中廣泛存在且發生率持續上升。一項跨度10年的調查顯示，兒童腰痛發生率每年增加12.7% [1] 。世界衛生組織（WHO）全球疾病負擔研究指出，在10大致殘病因中，疼痛相關疾病高居第5位 [1] 。疼痛可導致兒童缺課、社交受阻，并帶來消極的健康行為。在英國，平均每位慢性疼痛青少年每年花費約8000英鎊（約7萬元人民幣），給家庭帶來沉重負擔 [1] 。

那么，為什么兒童疼痛長期被忽視或處理不足？主要原因有三方面 [2] 。第一，患兒自身的恐懼心理。研究表明，78.6%~84.6%的患兒存在兒童牙科畏懼癥，而疼痛是引發這種恐懼的最主要誘因之一 [3] 。第二，疼痛評估的客觀困難。嬰幼兒及低齡兒童難以準確描述疼痛的性質與程度，導致臨床判斷缺乏依據。第三，鎮痛藥物使用的歷史性限制。過去，部分有效鎮痛藥物因安全性顧慮在小兒群體中使用受限，而小兒術后疼痛更是長期被忽視的“盲區”。這些因素共同構成了兒童疼痛管理的現實壁壘。

二、從評估到干預：急診疼痛管理的兩個關鍵步驟

（一）首先，學會“看見”孩子的疼痛

準確的評估是有效鎮痛的前提。由于兒童無法總是用語言精確表達，臨床需要借助經過驗證的行為學工具。目前，國內外最常用的兒童疼痛評估方法包括面部表情量表法和數字等級評定量表（NRS）（圖1）。NRS將疼痛程度從0（無痛）到10（劇烈痛）進行分級，其中1-3分為輕度疼痛，4-6分為中度疼痛，7-10分為重度疼痛 [4] 。2017年發布的《小兒術后鎮痛專家共識》明確推薦這些工具用于常規疼痛評估，幫助醫護人員量化患兒的疼痛體驗 [4] 。

圖1

（二）其次，遵循“二步法”策略進行鎮痛

WHO于2012年發布的《兒童慢性疼痛藥物治療指南》針對兒童特點，明確提出了“二步法”鎮痛策略，摒棄了沿用多年的成人“三階梯”模式 [5] 。具體而言：

• 第一步（輕度疼痛）：推薦使用對乙酰氨基酚或布洛芬進行治療。指南特別強調，這兩種藥物均應在第一步中使用。

• 第二步（中重度疼痛）：需使用強阿片類藥物，嗎啡為首選。

這一策略的核心在于：強調早期、充分、聯合使用非阿片類鎮痛藥，從而減少對阿片類藥物的依賴及其潛在副作用。值得指出的是，這一“二步法”策略以及布洛芬和對乙酰氨基酚的基礎地位，已獲得包括WHO、英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）、英國兒科麻醉師協會以及中國《小兒術后鎮痛專家共識》在內的國內外多項權威指南的一致推薦[4-8] 。

三、中國急診兒科鎮痛用藥的二十年變遷

回顧過去二十年，我國兒科解熱鎮痛抗炎藥的使用格局發生了根本性轉變。

2004年前，阿司匹林曾是臨床常用藥物，用于頭痛、牙痛、關節痛等，因其無成癮性而被廣泛使用 [9] 。但隨著阿司匹林與Reye綜合征（病死率高達30%）關聯的明確，以及英國等國家明確規定16歲以下兒童禁用，該藥在國內兒科已趨于少用 [10] 。

與此同時，布洛芬和對乙酰氨基酚地位逐步確立。布洛芬是非甾體抗炎藥（NSAID）中的首選，因具有確切的抗炎特性，尤其適用于炎癥相關疼痛（如骨折、幼年類風濕關節炎） [2] 。對乙酰氨基酚則廣泛用于兒童普通感冒或流行性感冒引起的發熱，以及頭痛、牙痛等輕至中度疼痛 [11] 。然而，調研顯示部分家長和醫生仍持有“疼痛無需處理，病好了自然就不疼了”“止痛藥傷胃、上癮”等觀念，提示疼痛教育需以家庭為中心展開 [12] 。

四、兩種主流兒童鎮痛藥物的機制與臨床應用

目前，布洛芬和對乙酰氨基酚是國內外指南公認的兒童輕度疼痛首選藥物，二者的退熱效果和安全性相似，但作用機制和適用場景存在差異。

布洛芬屬于傳統NSAID，其主要作用機制是通過非選擇性、可逆性地抑制環氧合酶（COX-1和COX-2），從而減少前列腺素的合成，發揮抗炎、鎮痛、解熱作用 [13] 。此外，布洛芬還能通過抑制前列腺素合成、干擾免疫細胞功能、清除活性氧和氮物種以及改變一氧化氮合成，表現出多效抗炎作用 [13] 。適用于6月齡及以上兒童，單次推薦劑量為10 mg/kg，每6-8小時一次，每日最大劑量為40 mg/kg。

對乙酰氨基酚的作用機制尚未完全明確，主要涉及類二十烷酸、內源性大麻素等通路。常規劑量下對前列腺素的抑制力僅為其他NSAIDs的50%左右，抗炎作用微弱，主要發揮解熱和鎮痛效應 [14,15] 。主要用于兒童發熱及輕至中度疼痛如頭痛、牙痛等 [11] 。適用于2月齡及以上兒童，單次推薦劑量為15 mg/kg，兩次用藥間隔≥6小時。

結語

回顧兒童疼痛管理的發展歷程，我們看到了清晰的進步軌跡：從過去普遍認為“小兒不怕痛”“忍一忍就好”，到今天形成“常規評估、積極干預、安全用藥”的規范路徑。WHO二步法策略為臨床提供了簡單而有效的決策框架。在具體藥物選擇上，布洛芬和對乙酰氨基酚各有特點：前者具備抗炎優勢，尤其適用于骨折、肌肉損傷等炎癥相關疼痛；后者抗炎作用微弱，但對發熱和輕中度非炎癥性疼痛安全有效。兩者總體鎮痛效果相當，可根據疼痛性質靈活選用。然而，要真正實現高質量的兒童疼痛管理，僅有藥物和指南是不夠的。未來需要持續開展面向醫護人員及家長的疼痛教育，消除“止痛藥恐懼”，推廣規范化疼痛評估工具的使用，并將教育對象從以患者為中心擴展到以家庭為中心。只有這樣，才能讓每一個因疼痛來到急診的孩子，得到及時、充分、安全的鎮痛治療。

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此文僅用于向醫療衛生專業人士提供科學信息，不代表平臺立場