五一期間，國家醫保局轉發了丁香園一篇文章《華西真實病例！拔一根魚刺，這群中國醫生竟然發了SCI》。

　　這是川大華西醫院血管外科黃斌教授、郭強副教授團隊，曾在心血管疾病領域權威期刊European Heart Journal上發表的一篇題為“A fish bone wandering in the body”的學術文章，闡述了一例魚刺刺穿食管、刺入主動脈并游走至肝動脈的病例。

　　病例顯示，患者為51歲男性，2023年3月31日吞咽魚刺，后出現胸痛癥狀于當地醫院就診，內鏡檢查未見食管異物。

　　幾天后，他因為胸骨后隱痛住院檢查，CT 卻發現魚刺穿破食管，扎進了胸主動脈，形成主動脈食管瘺，醫生開胸探查，修補了主動脈損傷，但卻沒有找到魚刺。

　　患者隨后轉入四川大學華西醫院后，經多學科會診、CTA、三維重建、超聲定位，醫生最終在開腹手術中找到了這根約 2 厘米長的魚刺，并修補了被刺破的肝動脈。

　　一根魚刺，先后牽動食管、主動脈、肝動脈，兩次就診，一次轉院，兩次手術，多學科協作，最后還發了 SCI。

　　這看起來是一個罕見病例。但現實中，其實并不少，只是并沒有被寫成SCI，也沒有被報道出來，引發關注。

　　天津一位醫生說：前幾年，一個家里給辦升學慶功宴的女學生，也是卡魚刺，家人讓噎饅頭，最后，魚刺扎穿食管縱隔，120轉院，警車開道，到了外省，最后還做了移植手術。

　　廣西一位醫生說：我院放射科醫生還曾被冤枉了，前幾年有一患者經常肚子不舒服，做腹部CT檢查發現腸壁有一腫物，密度不均勻，增強后不均勻強化，考慮腸腫瘤。術后發現是魚刺穿破腸壁引起血腫和疤痕增生，從中吸取教訓。

　　安徽的一位醫生說：去急診會診過一個病人，卡魚刺6小時來院，CT提示縱隔內積液，考慮出血，緊急轉診到省會三甲醫院急診手術的，病人還是沒有救過來。

　　說良心話，中國大夫是世界取魚刺技術的頂流，得益于熟能生巧的每年海量取魚刺醫案。

　　說個不是玩笑的玩笑話，據說外國醫生偶遇魚刺卡喉病例往往大驚失色如臨大敵，

　　一是人家基本食用的是不帶肌間刺的海魚類，二是醫生很明白人類內黏膜組織，面對尖銳魚刺的傷害是毫無招架之力的。魚刺雖小，后果難料。所以他們多是食用海魚、鱸魚等沒有肌間刺的魚種，盡量避免食用河魚。

　　可見。魚刺是小東西，但會引發大問題。

　　那么，國家醫保局為什么要轉發華西的這則真實病例文章？

　　顯然，你想寫春天就不能只寫春天。

　　我們看病例也不能只看病例，不能把它看作一個簡單的科普，而應該看到國家醫保局轉發這篇文章背后的深意。

　　那就是，在DRG下，病歷的主診斷，一定要寫好，不能簡單了之，要分病程發展階段。

　　比如這個病例。一開始，門診就診，是考慮是魚刺卡喉，主診斷是“食管異物”。

　　進一步住院開胸手術治療，主診斷就應修改為“食管異物穿透導致主動脈損傷、主動脈食管瘺”。

　　后轉華西醫院，發現魚刺進入血管定刺破肝動脈并定位在那。醫生將魚刺取出并進行了肝動脈修補。主診斷應修改為“肝動脈異物伴肝動脈損傷”。其他診斷則為“食管異物史、主動脈食管瘺或主動脈損傷術后狀態、開胸術后狀態、慢性胃炎”等。

　　也就是說主診斷的原則，不是病程從何開始，而是本次住院發現的病程主要問題、主要治療手段解決的的疾病是什么。

　　這個患者到了華西醫院這一階段，主要治療已經是手術肝動脈探查、魚刺取出、肝動脈修補。主診斷就不能再刻舟求劍的寫成“食管異物”，否則就會出現診斷與手術不匹配，從而影響 DRG 入組和醫保審核。入組不同，支付標準不同，醫院的盈虧結果也會不同。

　　這就是為什么五一期間，國家醫保局要轉發這則病例的真正原因。也就是說，DRG/DIP 不是簡單控費工具，更不是把病組支付標準變成科室和醫生的限額指標。而是要求規范診療、減少不合理費用。但對于真正復雜危重疑難病例，醫保是承認的，也支持有合理補償的。即便像這樣不能被普通病組平均值簡單覆蓋的罕見病例，也可以走特例單議病種之路。

　　我們每一位醫生，都應該從國家醫保局轉發的這則華西病例中學會如何踩準DRG的黑白鍵。

　　可以這么說，大數據AI時代之下，醫保監管只會越來越精細科學規范。

　　普通醫生要記住一句話：不要賭風會過去，也不要心存僥幸。你唯一能抓在手里的，是病歷、流程、證據和邊界。

　　所有臨床決策，都要能經得起循證的檢驗。

　　為什么用這個藥？

　　為什么做這個檢查？

　　為什么用這個耗材？

　　為什么收這個病人？

　　為什么選擇這個治療方案？

　　病歷里能不能講清楚？決定你有沒有事。

　　我認為，以后真正保護醫生的，不是你說“我是為了患者好”，而是病歷能證明你確實是按醫學邏輯做的。

　　醫學依據、適應證、風險告知、替代方案、患者情況，這些東西平時看起來繁瑣，關鍵時候就是保護自己的證據。

　　這類罕見病例，其實對于醫院來來說并不罕見

　　最后想說的是，像這類罕見病例，其實對于醫院來來說并不罕見。走特例單議之路，現實執行起來太難了，醫保DRG操控者很多其實缺乏這方面理解，較難應用到醫保結算中，醫生，醫院，醫保不在一個頻道上。

　　所以，不管這一病例進入哪個組，是不是高倍病例，也不管它是不是特病單議，醫院最后大概率都100%肯定虧。

　　毋庸諱言，在當前的醫療環境中，醫生常陷入一種“兩面不是人”的困境。

　　不開檢查，被質疑診療不全面，存在漏診風險。

　　開了檢查，又被貼上“過度醫療”的標簽。

　　而一旦發生醫療糾紛，同樣的臨床決策，可能在不同情境下被截然相反地解讀。

　　這種“兩頭追責”的現象，不僅加劇了醫患關系的緊張，也迫使一些基層醫院和一些不大不小的醫院醫療行為日益保守，稍微麻煩一點的病人就會往上轉診，最終損害的是不僅是小醫院的醫療技術發展、還有醫保基金使用的合理性和患者的長遠利益。

　　因為，整個社會對醫生無限地釋放最大的惡意，那么，醫生這個職業，也就會慢慢失去了發展的根基。

　　特別是基層醫院，醫院與醫生的操作在DRG層面來看，也許還存在改進空間，在程序合規性方面或許還留有一些瑕疵。

　　但考慮到基層醫療機構的實際情況，若將所有操作都套用大三甲醫院的標準嚴格執行，可能抑制基層醫療機構醫生診療的積極性。

　　對此，社會應秉持包容的態度，只要合規的底線不突破，醫保就不妨給予基層醫院醫生一定的包容彈性空間。

　　基層醫生太難了，他們只能基于有限的檢查信息，依據自己的臨床經驗，做出最佳判斷。事后諸葛亮誰都會做，但那不是醫療的邏輯。

　　醫客說

　　行醫最難的，從來不止是治病救人。

　　不開檢查，怕漏診擔責；開了檢查，被扣過度醫療。復雜病人不敢留，疑難病例容易虧，基層醫療受條件限制，還要被事后高標準復盤苛責。事后諸葛亮人人都會，可沒人能篤定每一次臨場判斷都完美無缺。

　　醫學本身就充滿不確定性。希望大眾能多一份對醫療的包容，也希望醫保結算能多一份臨床思維。不要讓醫生在救人、合規、盈虧之間反復內耗。

　　愿所有醫者：診療有依據，行醫有保障，付出能被理解，辛苦不被辜負。

　　【責編】醫客君

　　【文章來源】老葉說醫，作者葉正松

　　【圖片來源】網絡

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